当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 卡前列素氨丁三醇在剖宫产术中使用时机及药
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本文节选自：《中国妇幼保健》年第24卷
摘要
目的：回顾性分析卡前列素氨丁三醇在剖宫产术中使用时机，评价其使用价值。
方法：在该产科剖宫产使用卡前列素氨丁三醇治疗例病人，部分预防性使用，部分经徒手按摩子宫，追加催产素20～40U注射后子宫收缩仍然不良时，宫体注射卡前列素氨丁三醇。重复使用时，间隔时间大于15min。
结果：卡前列素氨丁三醇注射后子宫变硬，出血减少，86%的病人在接受注射1针(ug)情况下有效，96%的病人在用量为ug或ug时有效。不良反应颜面潮红、恶心、呕吐，症状轻微。
结论：卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血，适时使用，疗效迅速且不良反应少，且药费比输等量血费用更低，同时减少失血对患者身体的损害及输血风险，可作为产科急救用药或预防性用药。
关键词
卡前列素氨丁三醇；使用时机；药物经济性
产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量超过ml，是产科分娩期的严重并发症之一，是我国孕产妇死亡的首要原因。据Laura等报道年美国产后出血发生率约为12.3%，产后出血的主要原因是子宫收缩乏力。产后出血的处理应防治结合。合理应用子宫收缩剂能减少产后出血的发生。产后出血的药物治疗主要为催产素和前列腺素制剂；催产素仅能刺激子宫上段收缩，当受体位点饱和后，使用催产素40U后增加剂量不再起收缩作用。前列腺素制剂不仅对整个子宫有强收缩作用，而且有增强子宫收缩频率的特点，比催产素在防治产后出血中更优越。医院宫缩剂应用主要为催产素及卡前列栓，但有时效果不佳，只能手术结扎子宫动脉、髂内动脉甚至行子宫次全切除术。卡前列素氨丁三醇为前列腺素注射制剂，起效快，在减少产后出血中显得更优越。本研究采用卡前列素氨丁三醇注射液治疗剖宫产术中例患者取得了良好的效果，现将卡前列素氨丁三醇的使用时机及药物经济性报道如下。
●资料与方法
1.1研究对象
收集年在我科住院分娩使用卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产中出血共例患者，其出血量～ml。其中初产妇例，年龄(28±4.5)岁，经产妇36例，年龄(29±4)岁。单胎例，双胎6例。产后出血倾向的高危因素有：前置胎盘、疤痕子宫、胎盘植入、胎盘早剥、羊水过多、巨大儿、双胎、胎盘粘连等。均无胃溃疡、哮喘、严重过敏体质、高血压及青光眼等前列腺素禁忌症。
1.2用药方法
20例预防性使用卡前列素氨丁三醇，例胎儿娩出后常规宫体注射催产素20U，必要时静脉注射20U。有胎盘粘连和残留的患者，则予人工剥离胎盘和清宫。子宫出血经徒手按摩子宫，追加催产素20U静脉注射后子宫收缩仍然不良时，宫体注射卡前列素氨丁三醇。例有效者中，例用ug即显效，24例用ug后，出血减少，6例无效，2例用ug，另4例用ug重复使用时，每次间隔15min。
1.3出血量计算与观察
出血量采用容量法和称重法剖宫产术中采用手术室统一标有刻度的废液收集器吸引收集血液，出血量=总液体量-羊水量，血染盐水纱布拧干后忽略不计；术后采用专用一次性卫生垫和纱布收集血液，称重使用前后的重量克数之差，按1.05g血液=1ml换算出血量。用药后每30min观察1次出血量。统计用药前总出血量及用药后2h内总出血量。
1.4疗效判别标准
产后阴道出血量少于ml/h,为显效；出血量～ml/h,为有效；出血量大于ml/h，为无效。
剖宫产术中直视下可见明显的子宫平滑肌收缩纹理，质地变硬，无明显活动性出血为显效；子宫平滑肌收缩纹理不明显，质地软，有明显活动性出血为无效；显效率+有效率为总体成功率。
1.5统计学分析
本研究中计量资料均符合正态分布，经方差检验，可用t检验进行统计分析；计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。
●结果
2.1治疗效果
卡前列素氨丁三醇单次或重复注射后，例阴道出血立即减少，24例30min内出血减少，总有效率96.15%。无效6例，后行手术治疗。见表1。
2.2卡前列素氨丁三醇使用时机与出血量的关系
总计例使用卡前列素氨丁三醇的患者中，药物使用时机均不相同，部分产妇在早期直接注射卡前列素氨丁三醇预防大出血，部分患者在出现出血情况，且使用催产素等效果不佳才同意注射卡前列素氨丁三醇。
20例有大出血高危因素病例，直接注射卡前列素氨丁三醇，剖宫产术中直视下可见明显的子宫平滑肌收缩纹理，质地变硬，无明显活动性出血，用药前后出血量差(30±12)ml；54例催产素宫体及静脉各注射20U，出血达(±)ml时加注射卡前列素氨丁三醇后，用药前后出血量差(±31)ml；52例催产素宫体及静脉各注射20U，出血达(4±)ml时加注射卡前列素氨丁三醇，用药前后出血量差(±92)ml；24例催产素宫体及静脉多次注射20U，出血达(±)ml加注射卡前列素氨丁三醇用药前后出血量差(±)ml；6例催产素宫体及静脉多次注射，加注射卡前列素氨丁三醇共～ug，出血量ml手术结扎子宫动脉，又结扎髂内动脉，不停按摩子宫，后出血好转，无1例子宫切除。所有病人的分组，用药及用药前后出血情况记录如表2，根据统计结果，在所有治疗有效的病人中，用药之后出血量与用药前相比，均具有非常显著的差异，即显示使用卡前列素氨丁三醇后出血得到有效控制。在治疗有效的4组中，用药后出血量差占用药前出血总量比例具有显著的差异，表明用药越早，用药后出血量越少，效果越好。
2.3副反应
例患者中46例出现1种或1种以上的副反应，占总病例的29.5%。最常见的是颜面潮红、腹泻、恶心、呕吐和血压上升，血压上升主要为舒张压上升，一般在24h后即可缓解，妊娠期高血压疾病患者未发现明显血压升高，因此，卡前列素氨丁三醇用于妊娠期高血压疾病产后出血是血压上升以舒张压较产前上升5mmHg为标准。
●讨论
3.1产后出血的药物治疗
产后出血的主要原因是子宫收缩乏力。产后出血的处理应防治结合。合理应用子宫收缩剂能减少产后出血的发生。产后出血的药物治疗主要为催产素和前列腺素制剂；催产素是机体自然产生的物质，其在体内很快被胎盘产生的催产素酶及肝、肾、肠所灭活及清除，体内半衰期仅3～4min，第三产程结束，催产素体内的作用已近消失，催产素仅能刺激子宫上段收缩，当受体位点饱和后，增加药物剂量不起收缩作用，而且，大剂量的催产素可导致水中毒。催产素对前置胎盘、胎盘低置患者效果不佳，可作为产后出血预防用药。
近年来，国内外诸多文献报道前列腺素制剂用于治疗产后出血均取得了成功。30年代末，VonEuler等在人的前列腺提取液和精液中发现一种化学物质可明显降低动物血压引起离体肠和子宫肌收缩，并命名为前列腺素。内源性前列腺素对各期妊娠的子宫均有收缩作用，在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增高，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血的目的。临床上最常用的包括前列腺素E1(米索前列醇)和卡孕栓(卡前列甲酯)起效慢，需提前用药，第二产程末舌下含服/直肠给药，用于抗早孕和引产；产后出血非其适应症，发热、寒战发生率较高，因其给药方式，胃肠道反应较重，前置胎盘禁用。卡前列素氨丁三醇为甲基前列腺素F2a的氨基丁三醇酯，每1ml卡前列素氨丁三醇含ug卡前列素和83ug氨基丁三醇，是天然PGF2a的合成类似物，羟基用甲基取代后，可对抗15羟脱氢酶对它的灭活作用，使半衰期延长，生物活性增强，从而使用药剂量明显减少，胃肠道不良反应也显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用，并可软化和扩张宫颈，临床可用于终止妊娠及治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。
3.2卡前列素氨丁三醇的疗效与副反应
卡前列素氨丁三醇已于年在美国用于临床，Daily等报道Merrikay对12个医疗机构，例应用卡前列素氨丁三醇的情况统计得出有效率为94.9%，大使用剂量为1ug，7%的患者用量为～ug。本研究共例患者，例有效，有效率为96.15%，本组无效的6例，2例系使用多次催产素达40U，子宫软如棉花，按摩子宫无效，出血不止，出现休克，使用强效的宫缩剂卡前列素氨丁三醇，子宫收缩好转，约15min后子宫松软出血增多，重复注射卡前列素氨丁三醇，输血抢救同时急诊行子宫动脉结扎术。另4例因胎盘粘连、植入、血窦开放大量出血，出血量大于0ml，同时徒手剥离胎盘后，子宫剥离面缝合，子宫收缩差，心率次/min，DIC全套显示凝血功能障碍，在积极抗休克及补充凝血因子的同时，立即宫体注射卡前列素氨丁三醇ug，子宫收缩好转，但10min后阴道又大量出血，遂宫体注射卡前列素氨丁三醇ug2次，效果不佳，立即按DIC抢救，同时急诊行子宫动脉结扎术。
卡前列素氨丁三醇可能引起其他系统平滑肌收缩，轻微、可逆、短时间缓解。最常见的副反应是腹泻、恶心、呕吐、血压升高、潮热等；唯一禁忌症是过敏，当患者有哮喘时不能使用，最大用药剂量为2mg。本组例患者使用卡前列素氨丁三醇后46例出现腹泻、恶心、呕吐等副反应，但均较轻微，持续时间短，常规对症处理后即缓解。我们以注射卡前列素氨丁三醇24h内舒张压较产前上升0.kPa(5mmHg)为标准，有4例出现血压轻微升高，未行特殊处理，24h后均降至正常，妊娠高血压疾病患者未发现明显血压升高。因此，卡前列素氨丁三醇用于妊娠高血压疾病产后出血是安全的，深部肌肉注射者局部皮肤未见红肿、硬结等不良反应。
我院在临床中，针对有产后出血高危因素的产妇在术中预防性使用卡前列素氨丁三醇20例也取得了满意的效果，卡前列素氨丁三醇是强效而安全的宫缩剂，但对胎盘胎膜残留，软产道损伤及凝血功能异常所致的产后出血是无效的。因此使用前一定要明确诊断，以免延误病情，并且宜早用，对晚期产后出血者，必须加用抗生素，多次重复使用无效时，仍应采取手术治疗。
3.3药物使用时机和经济性讨论
卡前列素氨丁三醇因其价格昂贵，多数医生在其应用上会犹豫不决，这样在不知不觉中会错过止血的最佳时机，当出血出现休克时，子宫收缩效果越差，注射卡前列素氨丁三醇也不能迅速止血。甚至需手术结扎子宫血管，髂内动脉，或切除子宫。我们的研究提示卡前列素氨丁三醇越早使用效果越好，有大出血高危因素患者，可直接注射卡前列素氨丁三醇，如出血量近0ml，使用催产素40U宫缩仍然不佳者应果断及时注射卡前列素氨丁三醇；如患者出现休克，则注射卡前列素氨丁三醇效果相对要差。
卡前列素氨丁三醇ug价格元左右（现在约元），大致与输红细胞ml费用相当；且无输血风险，减少子宫切除几率，减少医疗风险和纠纷。假设上表中用药前出血达0ml组、用药前出血达ml的病例能在出血ml时及时注射卡前列素氨丁三醇ug则减少出血量约ml和0ml，药费比输等量血费用甚至更低。大出血切除子宫将导致可能的医疗纠纷和高额赔偿，对患者而言是丧失生育功能的终身遗憾。我科20例有大出血高危因素，直接注射卡前列素氨丁三醇用药前后出血量差为(±61)ml(显效)。卡前列素氨丁三醇预防性用于有大出血高危因素者，可减少输血费用及风险，并不一定加重患者经济负担，使用催产素40U宫缩不佳应适时使用，可作为产科急救用药。
综上所述，卡前列素氨丁三醇治疗产后出血，适时使用，疗效显著，迅速且不良反应少，减少输血费用及风险，可作为产科急救用药或高危产妇预防性用药，值得推广。
文字编辑：陈俊
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