当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > Treatmentofhypovo
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严重低血容量是指外周灌注降低，表现为毛细血管再充盈延迟和四肢冰冷并出现花斑；低血容量性休克是指严重低血容量且低血压；这两类患者需要快速容量补充。延迟治疗可导致缺血性损伤，并可能导致不可逆性休克和多器官系统衰竭。在这种情况下，通常需要考虑3个问题：补液速率；输注液体的类型；以及对合并乳酸酸中毒的患者输注缓冲液治疗的作用。通常不应给予血管加压药(如去甲肾上腺素)，因为这类药物并不能纠正原发疾病且往往会进一步减少组织灌注。补液的速度若患者有低血容量性休克，尤其是如果液体仍继续丢失(如持续出血或液体积聚在第三间隙)，不可能准确预估该患者的总失液量。通常：初始阶段—应尽可能快地输注至少1-2L等张晶体溶液，试图恢复组织灌注。发生低血容量性休克时，早期纠正容量不足对预防组织灌注降低到不可逆的地步至关重要。不可逆性休克通常伴随血管张力缺失、全身血管阻力降低、毛细血管和组织中血液淤积，以及对血管活性药物的反应受损。维持阶段–对于低血容量者，只要体循环血压仍然较低，就应该以初始的快速率继续补液。血压(如，平均动脉压65-70mmHg，不超过70mmHg)、尿量、精神状态和外周灌注等临床体征往往足以指导复苏。外周水肿通常由急性稀释性低白蛋白血症导致，不应作为液体复苏充分或液体过剩的标志。监测补液–若患者经1-2小时的初始液体复苏无效，则宜进一步监测。对于这类患者，监测中心静脉压有助于指导治疗。如果中心静脉压监测无条件施行、无法施行或结果无法确定，则可用动脉压监测中呼吸时动脉压的变化来评估液体复苏是否充分。动脉收缩压和脉压较大的呼吸相变化定性地与持续低血容量和右心室充盈不足相关。通过呼吸相脉压变化，可知道心输出量随左心室前负荷增加而增加的可能性；但它并不能对容量状态提供绝对的评估。使用脉压变化评估容量反应性仅对机械通气患者有效，而当患者自主呼吸时脉压变化预测容量反应性并不可靠。此时测量肺毛细血管楔压的意义很小，除非患者存在基础心肺疾病。通常不应给予血管加压药(如去甲肾上腺素)，因为这类药物并不能纠正原发疾病且往往会进一步减少组织灌注。
补充液体的选择对于低血容量性休克患者，目前有3种主要的补充液体类型：晶体溶液包括盐溶液、缓冲液(氯化物限制性)(如，乳酸林格氏液、Hartmann液、Plasma-lyte和碳酸氢盐缓冲型0.45%盐水)。含胶体溶液包括白蛋白溶液、高渗淀粉溶液、右旋糖酐溶液和明胶溶液。血液制品或血液替代—包括浓缩红细胞和血液替代品。补液的选择部分取决于丢失液体的类型。一个明显的例子为出血患者需要补充血液成分。这种情况下，目标血细胞比容通常不应超过30%，因为过度增加并非氧运输所必需，且可能增加血液黏度，有可能导致已经受损的毛细血管循环发生瘀滞。若患者严重容量不足的原因不是出血，治疗通常优选等张晶体液。
胶体液vs晶体液晶体液(如等张盐水和乳酸林格氏液)和含胶体溶液(如白蛋白溶液和高渗淀粉溶液)均已用于补充细胞外液体不足。总的来说，若患者严重液体不足的原因不是出血，治疗优选晶体液(通常为生理盐水)，而不是含胶体溶液。盐水溶液似乎同其他晶体液及含胶体溶液一样有效，但便宜得多。应避免使用高渗淀粉溶液，因为它会增加急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)风险、增加肾脏替代治疗的需要及增加死亡风险。晶体液以及特别是盐水溶液在扩充血浆容量方面的有效性和胶体液相当，但由于其分布于血管外的特性，用量通常是胶体液的1.5-3倍。但这不一定有害，因为液体丢失也导致间隙液不足，而给予盐水溶液能使其恢复。在保留肺功能方面，含胶体溶液并非更有效。缺乏这种保护作用，至少部分原因是肺泡毛细血管对白蛋白有相对较高的通透性，导致肺间质胶体渗透压高于皮下组织。出现低白蛋白血症时，由于穿过毛细血管壁的白蛋白减少，肺泡间质的蛋白质浓度相应降低。净效应是，跨毛细血管胶体渗透压梯度改变很小或者没有改变，因此发生肺水肿的可能性很低。相比之下，盐溶液输注引起的急性低白蛋白血症可导致周围组织水肿，这个问题会影响美观，但不会危及生命。但一项历时9年的多中心开放性试验(CRISTAL试验)提出一个更新的观点，即支持使用胶体液治疗低血容量性休克(非失血性)。在CRISTAL试验中，各种原因导致的例低血容量性休克患者被随机分配至静脉用晶体液或胶体液进行复苏。两组患者的28日死亡率或需要肾脏替代治疗的比例没有差异。但是，胶体液治疗组患者无需机械通气的天数更多(14.6日vs13.5日)，无需血管加压药治疗的天数更多(16.2日vs15.2日)，且90日死亡率更低(31%vs34%)。试验设计为开放性、研究时间过长以及组间比较的复苏液的异质性，限制了胶体溶液在该人群中有显著益处的可信度。将胶体液作为一线治疗常规用于低血容量性休克患者复苏前，还需要进一步验证其任何潜在益处。
白蛋白一些临床医生主张使用白蛋白溶液，因为相对于等张盐水补液，前者有以下两个可能的优势：(1)更快速扩充血浆容量，因为胶体溶液存留在血管内(盐溶液与此相反，3/4的盐溶液进入间质组织)，(2)出现肺水肿风险更低，因为不会发生稀释性低白蛋白血症。但随机试验和meta分析未能证实使用白蛋白有益：一项执行到位的多中心试验纳入了近例低血容量性内科和外科ICU患者，随机分配至接受4%的白蛋白溶液或生理盐水进行液体复苏。两组患者的28日全因死亡率(研究的主要终点)、多器官功能衰竭、住院时长以及对全身pH值的影响类似。对存在和不存在脓毒症患者的亚组分析未观察到差异。然而，对于头部创伤患者，应用白蛋白复苏的死亡率高于应用盐溶液复苏。在上述试验之前发表的一篇meta分析纳入了55项研究，汇总并分析了近例危重症患者的数据，这些患者被随机分配至接受白蛋白溶液或晶体液治疗。并无证据表明接受白蛋白治疗的患者结局改善或死亡率增加。亚组分析没有发现在输注白蛋白后出现有统计学意义的益处或害处的患者组(包括创伤、烧伤、低白蛋白血症或腹水患者)。
高渗淀粉人们已经担心使用高渗淀粉溶液的相关风险。使用高渗淀粉溶液与AKI风险升高有关，在一些研究中还与死亡率增加有关。对危重症患者(包括脓毒性休克患者)使用淀粉溶液不但缺乏益处，而且还有潜在不良反应，下文将阐述这些内容：一项随机试验中，例ICU患者被分配至接受6%羟乙基淀粉(hydroxyethylstarch,HES)或等张盐水进行所有液体复苏，直至从ICU转出。与盐水复苏组相比，HES组发生需要肾脏替代治疗的AKI风险增高(7%vs5.8%)，但死亡风险未增高。在随后的两篇meta分析当中，其中一篇排除了因一名研究者学术不端行为而撤回的7项试验；相较于常规液体复苏方案，HES与患者死亡风险增加有关(RR1.08-1.09)，也与肾脏替代治疗的风险增加有关(RR1.09-1.25)。类似地，6S(ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock)随机试验对比了HES和乳酸林格氏液用于严重脓毒症和脓毒性休克患者的扩容，发现接受HES的患者死亡率更高，需要肾脏替代治疗的可能性也更大。血液代用品当无法立即输血或患者出于宗教信仰拒绝使用血制品时，无细胞、携氧的复苏液体改善失血性休克的结局。动物数据表明失血性休克结局和组织缺氧相关。
缓冲晶体溶液vs等张盐水用于危重症患者液体复苏的许多静脉用溶液氯离子含量高于血浆(如，等张盐水)，因此使用等张盐水大容量复苏时可能引起高氯性代谢性酸中毒。鉴于此，有人建议使用氯化物浓度较低的等张溶液替代等张盐水来进行大容量复苏，前者又称缓冲或平衡晶体溶液，包括乳酸林格氏液、乳酸-Hartmann溶液、含有75mmol/L碳酸氢钠的0.45%盐水或Plasma-lyte。选择平衡溶液还是生理盐水取决于患者的具体情况，要考虑的因素包括：患者各种化学指标、估计的复苏容量(可能难以预计)、所用溶液可能引起的不良反应(如，乳酸林格氏液可引起低钠血症，生理盐水可引起高氯性酸中毒)，以及医疗机构和医生的偏好。临床医生应根据患者的治疗反应和不良反应的发生情况，尽量多地重新评估补液类型。该推荐的理论基础在于：目前缺乏理想的标准复苏溶液，随机试验数据并未显示平衡晶体溶液较之盐水在住院死亡率和保护肾功能方面始终存在优势(尤其是补液量较小的患者，如2L)，且越来越多的亚组分析证据显示补液量较大者(如≥2L)采用平衡晶体溶液可能有益。早期研究比较平衡晶体溶液和等张盐水治疗获益的结果不一致：一项最初发表于年、后于年又发表了扩展分析的研究报道称，使用限氯治疗策略(如，Hartman溶液、低氯白蛋白溶液或Plasma-Lyte)的危重症患者发生AKI和需要肾脏替代治疗的比例低于标准静脉补液组(通常为等张盐水)。类似地，年一项meta分析纳入了21项小型随机或非盲研究，报道了类似的AKI发病率降低，但死亡率无差异。而随后一项随机试验纳入了例危重症非创伤患者(大多为手术后)，发现接受缓冲晶体溶液和生理盐水的患者AKI和肾脏替代治疗风险无差异。然而，该试验中的患者病情并不严重，不需要大容量复苏(平均补液量为2L或以下)。另一项年单中心群集随机试验在例危重症成人中比较了等张盐水和平衡晶体溶液，也发现30日内两组的复合结局(死亡、透析或持续性肾功能不全)发生率无差异。但在输注更大量等张晶体溶液时，分配至接受等张盐水的患者该复合结局发生率较高。然而，2项年大型试验报道，危重症和非危重症患者使用平衡晶体溶液可能获益：一项试验纳入了一家机构5个ICU中共15,例成人患者，发现使用平衡晶体溶液(乳酸林格氏液或Plasma-LyteA)患者复合结局(30日内全因死亡、新采取肾脏替代治疗或持续性肾功能不全)的发生率略低于等张盐水组(14.35%vs15.4%)，但该结局各部分的发生率差异无统计学意义。一项预设分析针对的是脓毒症患者[输液量高于中位值(中位值约1L)]，发现输注平衡晶体溶液者的30日死亡率较低(25.2%vs29.4%，调整OR0.8，95%CI0.67-0.94)。研究报道，院内死亡、ICU内不使用呼吸机或血管加压药的天数、2期或更高程度AKI比例，以及出院前肌酐水平，均无差异。另一项平行试验纳入了13,例先在急诊科接受治疗、后在ICU外住院治疗的非危重症患者，发现与等张盐水相比，平衡晶体溶液对28日内非住院天数无影响，但轻度减少了由全因死亡、新采取肾脏替代治疗和持续性肾功能不全构成的复合结局(4.7%vs5.6%)。
其他显著低灌注的患者可能出现乳酸酸中毒，导致细胞外pH值降至7.10以下。这种情况下，在复苏液体中加入碳酸氢钠，以尝试纠正酸血症与容量不足。但还不确定乳酸酸中毒时这种补碱治疗的有效性，其使用仍存在争议。
*Therewerenosignificantdifferencesinbaselinecharacteristicsbetweenthetwostudygroups(Pvaluesrangefrom0.12to0.94).Toconvertthevaluesforcreatininetomicromolesperliter,multiplyby88.4.ICUdenotesintensivecareunit.?Racewasreportedbypatientsortheirsurrogatesandrecordedintheelectronichealthrecordasapartofroutineclinicalcare.?Informationonweightatenrollmentwasmissingforpatients.§Chronickidneydiseaseofstage3orhigherisdefinedasaglomerularfiltrationratelessthan60mlperminuteper1.73m2,ascalculatedwiththeequationdevelopedbytheChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration25withthepatient’sbaselinecreatininevalue.?Predictedriskofin-hospitaldeathisanestimatedprobabilityofdeathbeforehospitaldischargegeneratedthroughtheVizientdatabase(formerlyknownastheUniversityHealthSystemConsortium).26Informationonthepredictedriskofin-hospitaldeathwasmissingforpatients.‖Forthepurposesofthetrial,thebaselinecreatininelevelwasdefinedasthelowestplasmacreatininelevelmeasuredinthe12monthsprecedinghospitalization,unlessnotavailable,inwhichcasethelowestplasmacreatininelevelmeasuredbetweenhospitalizationandadmissiontotheICUwasused.Anestimatedcreatininelevelwasusedforpatientsforwhomtherewasnolevelavailablefromthe12monthsbeforehospitalizationtothetimeofadmissiontotheICU.Baselinecreatininelevelswereestimatedforatotalofpatients(10.9%)inthebalanced-crystalloidsgroupandpatients(10.5%)inthesalinegroup(TableS3intheSupplementaryAppendix).**Acutekidneyinjuryofstage2orhigherisdefinedaccordingtotheKidneyDisease:ImprovingGlobalOut专业白癜风医院白癜风能医得好吗
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