必考循环系统五2017必考知识点大

温馨提示：本期考点在后面，前面为面授通知。

各位学员请注意：春节收假后，面授安排如下：

2月11日（周六），临床执业（助理）医师：面授运动系统。

2月11日（周六），中医，中西医面授，针灸学第一讲。

2月12日（周日），护理学：护理基础。

2月12日（周日），执业药师法规面授。

2月18日（周六），护理学：护理基础

2月18日（周六），中医，中西医面授，中药学第二讲。

2月19日（周日），临床执业（助理）医师第一轮第二遍：面授呼吸系统。

2月19日，执业药师管理与法规面授。

2月25日（周六），护理学：护理基础

2月25日（周六），中医，中西医面授，中药学第三讲。

2月26日（周日），临床执业（助理）医师：面授循环系统。

2月26日（周日），执业药师专业知识二面授。。

重要通知：执业（助理）医师强化面授第二遍于年2月19日（周日）正式开始！

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　　当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。包括：

①血小板计数＜80×/L；

②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；

③血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性降低；

l3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性；

l涂片中破碎红细胞超过2%等。

（四）治疗

1、休克治疗原则(扩容)：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，提高心脏功能和恢复人体的正常代谢，防止发生MODS。

2、治疗方法

（1）急救措施：尽快创伤制动，大出血止血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、头和躯干抬高20～30°，下肢抬高15～20°。

（2）补充血容量：纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。最好是平衡液。

（3）积极处理原发病：外伤病人大休克----抗休克同时手术止血，一起来。

（4）纠正酸碱平衡失调：宁酸毋碱，不主张早期使用碱性药物。

（5）血管活性药物应用：少用缩血管药，扩容基础上用扩血管药。休克+肾功能不全者首选多巴胺。

（6）治疗DIC，改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。

（7）皮质类固醇和其他药物的应用：皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克，一般主张大剂量短期应用。

二、低血容量性休克

1、概述：低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙(胃肠道，胸、腹腔等)，导致有效循环量降低引起。主要包括失血性休克和损伤性休克(核心也是失血)。

（1）失血性休克：多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血和宫外孕出血等。迅速失血超过全身总血量的20%(ml)、严重体液丢失致有效循环血量减少，均可引起低血容量休克。

（2）损伤性休克：多见于遭受严重损伤的病人。

2、治疗：主要是补充血容量和积极处理原发病(止血)两方面。

（1）补充血容量：首选平衡盐溶液。若血红蛋白浓度＞g/L可不必输血；＜70g/L可输浓缩红细胞；在70-g/L时输红细胞。可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；先快后慢，先晶后胶，先盐后糖。急性失血量超过总量的30%可输全血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环，以纠正低血容量。

中心静脉压与补液的关系

血压

CVP

原因

处理原则

正常

高

容量血管过度收缩(静脉收缩)

舒张血管

正常

低

血容量不足(低）

补充血容量(适当补液)

低

高

血容量相对过多(高)或心功能不全(衰)

强心，纠酸，舒张血管

低

血容量严重不足(低)

充分补液

低

正常

心功能不全(衰)或血容量不足(低)

补液试验：补液后无效是“衰”有效是“低”

补液试验：取等渗盐水ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，则表示心功能不全。

三、感染性休克(内毒素性休克)

（一）常见致病菌和发病机制

1、常见致病菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌、结核杆菌、破伤风与气性坏疽杆菌、真菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的感染致病菌。

2、发病机制

（1）感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，不一定有感染灶。如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。

（1）具有全身炎症反应综合征(SIRS)：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaC02＜35mmHg；④白细胞计数＞12×/L或＜4×/L，或未成熟白细胞＞10%。

（二）临床表现

临床表现

冷休克(低排高阻型)

暖休克(高排低阻型)

发病率

多见

少见

致病菌

革兰阴性杆菌

革兰阳性杆菌为主

血管反应

收缩为主

舒张为主

神志

躁动、淡漠或嗜睡

清醒

皮肤色泽

苍白、发绀或花斑样发绀

淡红或潮红

皮肤温度　

湿冷或冷汗

温暖、干燥

毛细血管充盈的时间

延长

1-2秒

脉搏

细速

慢、搏动清楚

脉压(mmHg)　

＜30(＜4kPa)

＞30(＞4kPa)

尿量(ml/h)

＜25

＞30

暖休克不及时治疗会发展到冷休克。

（三）治疗：

首先是病因治疗，原则是在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。抗休克治疗无效时应考虑手术治疗休克。

1、补充血容量：首先以输平衡盐溶液为主；感染性休克的病人先扩张血管。

2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。

3、纠正酸碱平衡失调：患者常伴有严重的酸中毒，且发生较早，应予以纠正。

4、心血管药物的应用：经补充血容量、纠酸后休克仍未见好转者，应采用血管扩张药物治疗，还可与以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨宕碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。

5、糖皮质激素：早期，大量，短期。可达正常量的10～20倍，维持不宜超过48小时。

四、过敏性休克

1、两大特点：

（1）是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。

（2）是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。如下：

①皮肤粘膜表现：最早且最常出现。

②呼吸道阻塞症状：本症最多见的表现，也是最主要的死因。

③循环衰竭表现。

④意识方面的改变。

⑤其他症状。

⑥既往有相关物质过敏史。

2、治疗：

①立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。

②首选：肾上腺素。