当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 创伤后大出血和凝血病处理欧洲指南第五版
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通讯作者：RolfRossaint
单位：德国医院麻醉科
翻译：医院急危重症医学部
摘要
背景：严重创伤持续对世界各地的卫生保健系统构成挑战，创伤后未控制的出血仍然是导致创伤患者潜在可预防死亡的一个主要原因。本次第五版指南旨在对严重创伤出血和凝血病的管理提供指导，并鼓励将这里描述的指导原则与各位的工作环境和医疗资源相适应。
方法：年成立了泛欧洲创伤出血高级治疗多学科工作组，目前的作者小组包括6个欧洲相关专业学会的代表。该小组采用了一种结构化的，基于证据的共识方法来处理科学问题，这是每项建议和支持理由的基础。专家意见和目前的临床实践也被考虑在内，特别是在临床试验尚未或不能进行的领域。基于上一版指南发布以来出现的科学证据和临床实践中观察到的变化，我们对现存的推荐意见进行了重新审查和修订。最新形成的推荐意见反映目前的临床情况以及已经产生新数据的研究领域。
结果：我们对创伤后凝血病病理生理学的进一步理解有助于管理策略的改进，包括早期的、个性化的目标导向治疗改善了严重创伤患者的预后。当前指南的总体组织结构旨在以近似的时间序列反映沿着患者路径的临床决策过程。推荐意见根据关键决策点的基本原理进行分组，这些决策点以病人或者问题为导向而不是与特定的治疗方式有关。虽然这些推荐意见为诊断和治疗大出血和凝血病提供了指导，但新出现的证据支持作者小组的观点，即最大的临床结局改善可以通过教育、建立和遵守当地的临床管理算法来实现。
结论：多学科方法和坚持以证据为基础的指导是改善患者预后的关键。如果纳入当地实践，这些临床实践指南有潜力确保整个欧洲和其他地区的统一治疗标准，并为严重出血的创伤患者提供更好的治疗效果。
关键词：凝血病，急诊医学，止血，实践指南，创伤
重要信息
尽可能迅速转移创伤病人，并由专门的创伤中心治疗。
尽早启动监测和支持凝血的措施，并用于指导目标导向治疗策略。
手术干预的损失控制方法应该指导病人的管理。
凝血支持和血栓预防策略应该考虑到先前用过抗凝药或者血小板抑制剂的患者。
坚持多学科、以证据为基础的治疗方案应做为患者管理的基础，并定期进行质量评估。
研究背景
严重创伤是是一个重大的全球公共卫生问题，造成约十分之一的人死亡，并导致全世界每年超过万人死亡[1,2]。根据世界卫生组织的数据（WHO），道路交通事故、自杀和他杀是损伤和暴力相关死亡的三个主要原因[3]。近年来，在欧洲和其他地区，爆炸和袭击造成的突然大量人员伤亡已成为一种新现象，在极短的时间内造成数百名重伤出血患者，给当地医疗体系带来巨大的挑战[4–6]。
不受控制的创伤后出血仍然是受伤患者中潜在可预防死亡的主要原因[7–9]，在所有出血患者中，有三分之一的患者在入院时出血凝血病的迹象[10–17]。在没有凝血病的前提下，这些患者比具有类似损伤模式的患者更常发生多器官功能衰竭和死亡[11,13,14,18,19]。与创伤性损伤相关的早期急性凝血病最近被认为是一种多因素的原发性疾病，其原因包括出血性休克、组织损伤相关血栓调节蛋白上调、凝血酶-血栓调节蛋白复合物生成以及抗凝和纤溶途径的激活（图1）[8,10,13–15,20–26]。凝血功能失调的严重程度受环境和治疗因素的影响，这些因素会导致酸血症、低体温、血液稀释、低灌注以及凝血因子消耗[10,14,24,27–32]。此外，凝血病受创伤相关因素影响，如脑损伤[33]和个体患者相关因素，包括年龄、遗传背景、合并症、炎症和受伤前接受的治疗，特别是口服抗凝剂和院前液体管理[28,34,35]。
这个欧洲临床实践指南，最早出版于年[36]并分别于年[37]、年[38]和年[39]进行了更新，它既是第五版指南又是欧洲“停止流血运动”的一部分，该运动于发起年，旨在减少创伤出血相关的发病率和死亡率[40]。在过去的3年发表了大量的研究，增强了对创伤性凝血病病理生理学的理解，填补了关于创伤治疗策略的机制和有效性的重要知识鸿沟，并且提供了个体化目标导向治疗可以改善严重创伤患者预后的证据。这些新信息已经集成到当前版本的指南中。
尽管这组推荐意见描绘了诊断和治疗的框架，但是作者小组认为通过教育和建立当地临床管理指南或算法可以极大的改善预后。我们认为应定期评估对当地临床管理或算法的遵守情况，这可以产生更高的依从性。如果将这些临床指南纳入当地的实践，就有可能确保整个欧洲甚至全世界治疗标准的统一，并为严重出血的创伤病人提供更好的治疗效果，这一点在最近的三项研究中已经得到了证实[41–43]。
研究方法
本指南制定的推荐意见是根据GRADE系统进行分级的（详见表1）[44]。根据GRADE系统，每个推荐意见相关的数字反映了作者小组推荐的强度，“我们推荐”（Grade1）较强,“我们建议”（Grade2）较弱，而相关的字母（A、B或C）反映了证据的质量。使用索引的联机数据库MEDLINE/PubMed进行全面、结构化、基于计算机的文献检索，并在相关出版物中筛选参考书目进行补充。每种检索策略的目的都是识别RCT研究、非RCT研究以及针对特定科学问题的系统评价。在缺乏高质量科学证据的情况下，还考虑了病例报告、观察性研究和病例对照研究，并对每项推荐意见的支持文献进行了相应的分级。
布尔运算符、医学主题词（MeSH）和关键术语被应用于每篇文献检索中。自年2月1日起，检索仅限于由搜索词和时间段定义的统一的人类患者群体。附件1中列出了应用于指南每个部分的结构化文献检索策略。作者小组筛选由每个检索策略识别的摘要，如果认为相关则对全文进行评估。根据年牛津循证医学中心（OCEBM）证据水平工作组，对指南选择的引用文献进行了评估（表2）[45]。本指南中包括的每一篇参考文献以及根据OCEBM证据级别进行的相应分级都列在附件2中。
年成立的创伤性出现高级治疗特别工作组的成员选择了所处理的科学问题，筛选和评估了文献，制定了推荐意见以及支持的理由。工作组由泛欧洲多学科专家团队组成，他们代表急诊医学、外科学、麻醉学、血液学和重症医学等领域。这些作者代表了欧洲创伤和急诊外科学会（ESTES），欧洲麻醉学会（ESA），欧洲休克学会（ESS），欧洲急诊医学会（EuSEM），患者血液管理、止血和血栓进展网络（NATA）和欧洲危重病医学会。
该指南更新过程包括几个远程（电话和/或互联网）会议、广泛的电子通讯和一次面对面的协商会议。作者们于年12月参加了一个网络会议，在本次会议中确定了在更新的指南中进行问卷调查。由结构化检索确定的摘要和全文的筛选和评价，以及推荐意见和基本原理草稿的形成，都由工作小组完成。每一章都先由指定的工作亚组审查，随后由全部作者审查。每项推荐意见的措辞都在年4月举行的面对面协商会议上最终确定。经过作者组的修订和审批，该文稿在年8月至11月间获得了签署协会的批准。该文稿的更新预期会在适当的时候公布。
表1RCT研究和随机对照研究后的推荐意见分级[44]。本表允许转载
推荐分级
清晰的风险和收益
支持证据的质量
启示
1A
强推荐，高质量证据
收益明显大于风险和负担，反之亦然
没有重要限制的RCT研究或者来自观察性研究强有力的证据
强推荐，在大多数情况下可以毫无保留的应用于大多数患者
1B
强推荐，中等质量证据
收益明显大于风险和负担，反之亦然
有重要限制的RCT研究（结果前后矛盾，方法学缺陷，间接的或者不精确）或者有特别强证据支持的观察性研究
强推荐，在大多数情况下可以毫无保留的应用于大多数患者
1C
强推荐，低或极低质量证据
收益明显大于风险和负担，反之亦然
观察性研究或者系列事件报告
强推荐但是当有可用的更高质量的证据时推荐强度或许会改变
2A
弱推荐，高质量证据
收益与风险和负担紧密平衡
没有重要限制的RCT研究或者来自观察性研究强有力的证据
弱推荐，根据具体情况、病人或者社会价值做出最好的临床举措
2B
弱推荐，中等质量证据
收益与风险和负担紧密平衡
有重要限制的RCT研究（结果前后矛盾，方法学缺陷，间接的或者不精确）或者有特别强证据支持的观察性研究
弱推荐，根据具体情况、病人或者社会价值做出最好的临床举措
2C
弱推荐，低或极低质量证据
对收益、风险和负担的评估部确切；收益与风险和负担紧密平衡
观察性研究或者系列事件报告
极弱推荐；其他替代方案可能同样合理
图1影响因素示意图，包括那些先前存在的因素以及与创伤和复苏措施有关的因素，这些因素导致创伤性凝血病。改编自[20,24,30–32,38]
表2牛津循证医学中心（OCEBM）证据水平（年）[45]
问题
步骤1（1级*）
步骤2（2级*）
步骤3（3级*）
步骤4（4级*）
步骤5（5级*）
这个问题有多普遍？
本地和当前的随机抽样（或者人口普查）
允许与当地情况相匹配的调查的系统综述**
本地非随机抽样**
病例系列**
不适用
这种诊断或监测测试是否准确？（诊断？）
采用一致的参考标准和盲法对横断面研究进行系统综述
采用一致的参考标准和盲法进行个体横断面研究
非连续研究或没有一致应用参考标准的研究**
病例对照研究或基于机制的研究差或不推理独立参考标准**
基于机制的推理
如果我们不添加治疗会怎样？（预后）
起始队列研究的系统综述
起始队列研究
随机试验的队列研究或对照组*
病例系列或病例对照研
究或低质量预后队列研
究**
不适用
这种干预有帮助吗？（治疗的好处）
随机试验或单病例随机对照试验的系统综述
随机试验或具有显著效果的观察性研究
非随机对照队列/随访研究**
病例系列、病例对照研究或历史对照研究**
基于机制的推理
常见的危害是什么？（治疗危害）
随机试验的系统综述，嵌套病例对照研究的系统综述，在提出问题的患者中进行单病例随机对照试验，或具有显著效果的观察性研究。
个体随机试验或具有显著效果的观察性研究（特殊的）
非随机对照队列/随访研究（上市后监测），前提是有足够的数据排除常见危害。（对于长期伤害，随访时间必须足够。）**
病例系列、病例对照或历史对照研究**
基于机制的推理
什么是罕见的伤害？（治疗危害）
随机试验或单病例随机对照试验的系统综述
具有显著效果的随机试验或观察性研究（特殊的）
这个（早期检测）测试值得做吗？（筛选）
随机试验的系统综述
随机试验
非随机对照队列/随访研究**
病例系列、病例对照或历史对照研究**
基于机制的推理
*可根据研究质量、不精确性、间接性[研究pico（患者、问题或人群、干预、比较、控制或比较、结果）与问题pico不匹配]，或由于研究之间的不一致，或由于绝对效应大小非常小，对水平进行分级；如果存在大或非常大的效果尺寸**与以往一样，系统性回顾通常比单个研究更好。
结果
I.初始复苏和预防进一步出血
最短的转运时间
推荐1我们推荐将严重受伤的患者直接运送到合适的创伤中心进行救治（1B）
我们推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（1A）
推荐理由
医院能够提供治疗多发伤患者所需的所有服务，而许多医疗系统已经开发出治疗创伤的工作网和工作流程。创伤救治组织的基本目标是尽早将患者转移到有多专家构成，且可提供紧急干预措施的救治中心。这些目标可能会产生冲突，导致各国之间的创伤救治系统的大相径庭，以及文献结果中存在的显著的异质性。但我们却有许多不同的方法来重新解决这些问题，证据虽不充分，但普遍认为由拥有“创伤系统”的医院组成的救治组织可使创伤死亡减少约15%，使“预期死亡”减少约50%[46]。医院间转移患者似乎不会改变总死亡率[47]，证据既不支持也不拒绝从事故现场直接转移到主要创伤中心[48]。然而，有一些证据表明，对于年龄大于65岁的患者，对创伤救治中心的要求应降低49]。医院的创伤患者数量和结果之间的关系，我们无法得出明确的结论[50，51]。尽管缺乏证据，但一致推荐创伤救治“系统”在适当的时间将每个患者与最合适的创伤救治中心相匹配，因此“合适”的定义将取决于患者档案、损医院设施[52]。
如果缩短发生创伤至进入手术室控制出血的时间，那么需要紧急手术治疗持续性出血的创伤患者的存活率会提高。超过50％创伤患者在受伤后24小时内因大量失血死亡[7]。尽管前瞻性随机对照试验缺乏证据，但精心设计的回顾性研究为创伤而导致出血性休克的患者的早期手术干预提供了证据[53,54]。此外，分析创伤系统的研究间接强调了缩短创伤性出血性休克患者入院至手术控制出血之间时间的重要性[55]。尽量缩短手术时间是创伤救治的公认原则，但由于缺乏可行性而不可能在临床试验中进行测试。
局部出血管理
推荐2我们推荐局部压迫以减少危及生命的出血。（1A）
我们推荐开放性损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带(1B)。
我们推荐在怀疑骨盆骨折存在威胁生命的大出血的情况下，在外科手术前推荐使用骨盆粘合剂（1B）
推荐理由
在日常生活环境中观察到的大多数危及生命的四肢出血可通过局部压迫来控制，包括手动压迫或施加于伤口的压力绷带。通过将Foley导管直接插入伤口，也是在某些穿透性损伤中实现对出血源的局部压迫[56]。Foley导管气囊填塞最初应用于颈部出血穿透性损伤[57,58]。此外，使用局部止血剂与局部压迫相结合可增强院前环境中的出血控制[59]（另见R21）。
由于肢体损伤（包括穿透性、爆炸伤或创伤性截肢）而导致不受控制的动脉出血时，止血带是一种简单有效的方法，可以紧急控制出血[60-64]。止血带的应用已成为控制军事战争伤后严重外部出血的标准救治措施，一些报道报告了止血带在成人[60-63,65]和儿童[66]的特定环境中的有效性。一项对志愿者的研究表明，目前市场上的任何止血带装置都能有效地控制出血[64]。该研究还表明，“局部点压迫”是无效的，因为侧支循环的建立是在几秒钟内完成的。患者通常不会报告止血带引起的疼痛。没有任何证据或意见支持在封闭伤害的情况下使用止血带。
止血带应保留至手术控制出血为止[61,63];但应尽可能地缩短这中间的时间跨度。止血带的不当或长时间放置会导致神经麻痹和肢体缺血等并发症的发生[67];尽管这些并发症很少发生。一些报道建议最长使用时间为2小时[67]。来自战争中的数据报道描述了止血带在四肢存活期间保持长达6小时的情况[61]。因为很少有公开的证据证明，所以最近的讨论集中于将这些证据转化为实践，大多数日常生活中的创伤出血可以通过局部压迫止血;但遇到钝器[59]或穿透性[68]肢体损伤导致的不受控制的外部出血，需应用止血带。
遭受巨大外力、复杂的骨盆创伤、血液动力学不稳定或大量失血的患者属于严重及高危险的创伤患者组，他们的管理是争分夺秒和具有挑战性的[69]。尽管管理措施和治疗手段有所改善，但多发性骨盆环骨折患者的全球死亡率仍然很高（33％）[70]。骨盆可以产生多灶性出血，包括显著的腹膜后血肿，使用传统手术方法可能不容易压缩或控制[71]。骨盆环骨折的治疗需要重建骨结构以解决不稳定性，需要损伤控制复苏（DCR）以恢复止血，需要评估相关损伤和分类。此外，多模式出血控制[外固定加压（骨科）、腹膜后填塞（外科）、急性放射性血管栓塞或复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）]，需要由多学科创伤专家（普通外科医生，整形外科医生，血管内外科医生/介入放射科医师）进行复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）[69,72-75]。
正确放置的骨盆粘合剂导致骨盆环解剖闭合，具有良好的血液动力学效应。如果怀疑骨盆骨折，这些装置越来越多地用于院前救治[76,77]。在初始评估期间，不稳定的骨盆环骨折可能在临床和放射学上被忽视，特别是在无意识的患者中，并且在打开和/或移除的时间点仍然存在争议。院内外固定可稳定前骨盆环的病变，并可在后骨盆环相关病变的情况下使用经皮骶髂螺钉进行后路稳定。外固定器在急性期的作用尤为显著，在部分不稳定的病变中获得伤害的减少和足够的稳定性，并且还可减少骨盆的出血[78]。在一项小型半随机研究中，骨盆固定比血管栓塞更能快速控制严重的骨盆创伤[79]。从入院到血管造影的中位时间为分钟（76-min），超过从入院到骨盆固定所需的77分钟（43-min）（p0.01）。血管栓塞手术的时间为84分钟（62-min），骨盆固定手术时间为60分钟（41-92min;p0.）。9名患者因持续出血不得不进行骨盆固定手术。如果血液动力学不稳定持续存在，应根据损伤控制原则对所有可能涉及的系统（消化系统，血管系统，泌尿系统和骨骼系统）进行剖腹探查止血[80]。
通气
推荐3我们推荐避免创伤患者发生低氧血症（1A）
我们建议对创伤患者实施正常通气量(1B)
如果存在即将发生脑疝的迹象，我们建议过度通气(2C)。
推荐理由
严重创伤患者的气管插管是一个需要谨慎对待的过程，因其涉及风险，需要操作人员熟练的技能和适当的培训。插管的基本目标是确保充分的通气和氧合，并保证呼吸道通畅。有明确的指征情况下，插管是强制性的，例如，存在气道阻塞，意识改变[格拉斯哥昏迷量表（GCS）≤8]，失血性休克，通气不足或低氧血症[81];但是，还应考虑其他方面。例如，正压的引入可能会导致低血容量患者产生危及生命的低血压[82]，一些作者报道了因院前插管导致的死亡率的增加[83]。有某些因素会影响插管的成功，从而影响患者的预后。快速诱导麻醉似乎是最好的方法[84];但有些方面还有待澄清，例如谁最适合做出插管决定，使用哪种药物和救援设备以及合适的应急服务设施。大多数可用数据来自回顾性研究，这些研究可能存在偏见;因此，关于在创伤性损伤后适当使用气管插管仍存在争议[85]。
低氧血症的负面影响是众所周知的，特别是在创伤性脑损伤（TBI）患者中[86,87];因此，在这些患者的初始治疗期间通常使用高浓度氧疗以确保氧气输送到缺血区域。然而，一些研究表明，长时间的高氧与死亡率增加相关[88,89]。最近一项基于高质量证据的meta分析[90]表明，在急性病患者中进行长时间的自由氧治疗会增加死亡率而不会改善患者的其他重要结局。因此，TBI患者应避免极度高氧（PaOmmHg[65kPa]）[91]。最近的另一项研究表明，死亡率的增加与高浓度氧疗的持续时间和程度有关[92]。另一方面，使用氧饱和度为88-92％设置的机械通气与95％相比，高浓度氧疗浓度并未对重症监护患者的生存产生负面影响[93]。高浓度氧疗的负面影响可能与高PaO2相关的微循环改变[94]和氧自由基产生增加有关[95]，同时对严重脑损伤患者危险程度将增加[96]。因此，尽管在这种特定情况下高浓度氧疗可以增加极度贫血创伤患者的氧含量和氧分压，且与益处相关，但一旦血红蛋白（Hb）水平允许，就应该将高氧恢复到常氧[91]。
虽然足够的通气可以影响严重创伤患者的结果，但是在初始复苏期间救援人员不应倾向于使患者处于过度通气状态[97,98]。与非过度通气的患者相比，过度通气的创伤患者死亡率增加[88]。目标PaCO2应为5.0-5.5kPa（35-40mmHg）。
对于没有TBI的严重创伤患者，过度通气对出血的结果的影响尚不清楚。有几种潜在的机制可介导过度通气和低血压的不良反应，包括血管收缩增加，脑血流减少和组织灌注受损。脑组织乳酸性酸中毒几乎在儿童和成人脑外伤和出血性休克产生低碳酸血症后立即发生[99]。此外，即使适度水平的低碳酸血症[27mmHg（3.6kPa）]也可能导致神经元去极化，谷氨酸释放和通过细胞凋亡加剧原发性损伤[]。在绝对或相对低血容量的情况下，过高的正压通气可能进一步损害静脉回流并产生低血压甚至心力衰竭[,]。
即将发生的脑疝是需要过度通气引起的低碳酸血症发挥潜在作用的唯一情况。过度通气时由急性低碳酸血症引起的脑血流减少导致颅内压降低，在特定情况下可在短时间内发挥作用，例如即将发生的脑疝。单侧或双侧瞳孔扩张以及去大脑姿势等症状的存在是即将死亡或不可逆脑损伤的极端危险的指标。在这些情况下可以使用过度通气来尝试获得时间，直到其他措施产生效果[,]。虽然没有临床研究评估这种做法;但却有一个明确的生理学解释，即如果不采取措施将会产生极端的死亡风险，从风险收益平衡角度解释这样做是有利的;尽管如此尽快将PaCO2标准化很重要。
现在，即使在手术期间，所有接受机械通气治疗的患者也建议使用低潮气量（约6mL/kg）的通气[]。随机研究表明，在没有呼气末正压（PEEP）的情况下，高潮气量（12mL/kg）的短期通气（5h）可能会促进肺功能正常患者发生肺部炎症和肺泡凝固[]。建议尽早使用低潮气量和中度PEEP的保护性通气，尤其是出血性创伤患者，他们都有发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险。
II.诊断和监测出血
初步评估
推荐4我们推荐临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应等评估创伤出血程度(1C)
我们推荐使用休克指数（SI）来评估低血容量休克的程度。（2C）
推荐理由
创伤医师必须快速、准确地评估和预测何时应启动和终止大规模输血方案，包括相应的后期准备[]。虽然失血症状时常很明显，但视力的估计和相应生理参数都不是评估出血程度令人满意的指标[]。关于损伤机制的认识对识别出早期出现严重出血风险的患者提供了有用的信息。例如，美国外科医师学会将与包括出血在内的重大损伤相关的“临界落差”定义为6米（20英尺）[]。其他关键机制包括高能减速冲击以及低速与高速枪伤。正如高级创伤生命支持（ATLS）调查[-]所述，损伤机制与损伤严重程度和患者的生理表现相结合才能在早期指导何时开展手术对出血进行控制。表3总结了根据ATLS的低血容量性休克分类中的患者初步表现对失血量进行估计。这种分类已被证明可用作对出血性休克患者持续失血的粗略估计[]。然而，在评估失血时，几个小组强调了与分配给每个参数的重量相关的差异，这使得使用该系统对患者进行分类时的不确定性。Mutschler及其同事分析了这种分类的充分性，发现90％的创伤患者不能根据ATLS的低血容量休克分类进行分类[]。对同一组患者分析了ATLS分类的有效性，得出结论：该系统可能低估了低血容量休克时的精神残疾，同时高估了与低血压相关的心动过速程度[]。对ATLS分类有效性的回顾性分析表明，增加失血量会导致心率增加和血压下降，但程度低于ATLS分类所建议的程度。此外，呼吸频率和意识水平没有显着变化[]。在初始救治阶段，可能无法充分评估用于此分类的其他参数，例如脉压和尿量。ATLS研究建议个体对流体挑战的反应应该在低容量复苏和“允许性低血压”的背景下进行批判性观察，在出血性创伤患者中同样提倡。
表3美国外科医师学会高级创伤生命支持（ATLS）基于初始患者介绍的失血分类。不同出血级别的症状和体征。本表格经美国外科医师学会许可转载[]
参数
I级
II级（轻度）
III级（中度）
IV级（重度）
失血量
15%
15–30%
31–40%
40%
心率
?
?/↑
↑
↑/↑↑
血压
?
?
?/↓
↓
脉压差
?
↓
↓
↓
呼吸频率
?
?
?/↑
↑
尿量
?
?
↓
↓↓
格拉斯哥昏迷量表
?
?
↓
↓
碱缺失
0to?2mEq/L
-2to?6mEq/L
-6to?10mEq/L
-10mEq/Lorless
需要血液制品
监测
可能需要
需要
大量输血
*碱过量是机体（HCO3-，以mEq/L计）高于或低于体内正常范围的量。负数代表碱缺失并且表示代谢性酸中毒原始数据来自Mutschler等人。[]
独立的生命体征，如心率或收缩压，在评估低挥发性休克时被证明是不可靠的，单凭心率还不能预测大量输血的需要，尤其是老年创伤患者[]。相反，休克指数（SI），其定义是心率与收缩压的比值，是对患者进行危险分层较好指标，评估是否存在严重出血，需要增加输血和早期死亡率[,]。Paladino和他的同事发现：休克指数可能有增加对异常值北京看白癜风多少钱北京看白癜风哪个医院最好
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