失血性休克早期大量补液的观点已经过时

早期大量补液，充分液体复苏观点受到极大质疑

目前国内外研究表明活动性出血时在彻底止血前快速大量的液体输入，不但不能增加重要器官的供血、供氧，反而随着大量的液体输入影响了血管的收缩反应，可使失血加速，血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，出血加重，组织供氧降低，从而加重了代谢紊乱和酸中毒。在失血性休克动物模型中，限制性液体复苏比不复苏或积极复苏可以明显减少实验动物的再出血量和死亡率。

在临床工作中，液体复苏是治疗失血性休克的重要手段，传统观点认为早期快速大量液体复苏尽快恢复患者生命体征平稳，以尽快恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。但是相关动物模型研究表明这种充分液体复苏方式可明显增加创伤失血导致的全身炎性反应，过度的全身炎性反应可导致机体多器官功能障碍，与创伤后期死亡关系密切。

同时相关研究表明与非限制性液体复苏(ULF)比较，限制性液体复苏（LR组）对失血性休克大鼠全身炎性反应影响小，且6％羟乙基淀粉／0．4复苏效果尤其显著，其机制与抑制TLR4／NF．KB信号通路有关。

研究证明限制性液体复苏更有效

因为早期足量液体复苏存在种种不足，目前国内外学者共同研究提出了限制性液体复苏这一概念，限制性液体复苏是指机体在活动性出血未控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极液体复苏带来的不良反应，从而降低了患者并发症的发生率，提高了治愈率，降低了患者住院的时间。

同时有研究表明，,对失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期的患者行限制性液体复苏,并没有加剧肾功能的恶化,并能避免早期常规液体复苏带来的不良反应,降低患者并发症的发生率。（注：观察组为限制液体复苏组；对照组为充分液体复苏组）

限制性液体复苏优势多，但是目前存在不少问题

限制性液体复苏在实际应用中,虽然取得了很大突破,但至今仍没有统一的复苏指南,要选择最佳方案和取得最好效果,还需要今后不断地摸索。

1.复苏液体的选择，晶体还是胶体？

单纯的晶体液难以改善微循环灌注,它并不能完全满足复苏的要求,而传统观点认为胶体液不应过早使用,容易使细胞内液转移到细胞外,影响细胞功能,大量胶体液会使组织液过度丢失,且有出血倾向。

但是最近国内研究表明万汶的使用对于凝血功能造成明显的损害，羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液(万泣）应用于失血性休克容量复苏中较羟乙基淀粉/0.5氯化钠注射液(贺斯）对凝血功能影响小,应用于限制性液体复苏方法时,这种优势更加明显。

因此在限制性液体复苏中，为了维持一定血压，稳定血流动力学，增加微血管血流量及保持组织细胞氧供,应以胶体液为主,适当添加红细胞及其他血液制品或晶体液在实际情况中,应遵循个体化原则,根据病情需要,权衡利弊,合理搭配晶胶比例及使用次序。

2.液体复苏，血压维持到多少？

曾有国外指南建议,对出血未控制的创伤失血性休克患者在手术止血前控制MAP40mmHg，但是实际研究表明MAP维持在40mmHg时不足以维持脑细胞代谢。

国内有些学者认为复苏初期的最低有效血压确定为70mmHg，可以保证心、脑、肾等重要器官的血液供应，也有研究表明创伤失血性休克合并慢性肾功能衰竭代偿期患者复苏初期的最低有效血压为85mmHg，既保证了肾、脑、心等重要脏器的基本血液供应，又避免了过多、过快补充液体带来的不良后果，治疗效果较好。因此实际工作中要根据病情灵活调整。

限制性液体复苏优势多，亟待指南指导规范应用

最后，我们限制性液体复苏是一种较新的理论,适用于出血未控制的创伤失血性休克患者,机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，在手术彻底止血前不给予大量的液体输入，而是限制液体的输入量，只维持机体的基本需求，使机体血压维持在一个较低的水平，直到彻底止血。这样既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地干扰机体的代偿机制和内环境。

尽管国内外学者对其已经做了大量的研究和报道,取得了很大突破,在适用条件、液体选择及监测指标等方面已达成一定共识，但是至今没有统一的复苏指南,要选择最佳的方案和取得最好效果,还需要在今后临床工作中不断地摸索。

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