本文作者为第四医院麻醉科郭瑜、高昌俊*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
摘要
凶险型前置胎盘为，既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位；其常可造成严重的产后出血、弥散性血管内凝血（DIC），以及其他严重并发症。低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量、心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。对于失血性休克患者，七氟烷吸入麻醉较镇静麻醉更具优势，故可考虑行静吸复合麻醉。对于凶险型前置胎盘合并失血性休克的产妇，麻醉处理的关键为，纠正低血容量状态、酸碱失衡及电解质紊乱，维持血流动力学平稳，保证重要脏器的有效灌注，预防急性脑水肿、肺水肿、DIC及肾功能衰竭等严重并发症的发生。术后应严密监测患者的各项生命体征，进行凝血系列检查，并给予有效镇痛，保证患者顺利康复。
1.病例介绍
患者女，33岁，60kg，主因“妊娠27＋2周，先兆早产合并失血性休克”入院。查体示：体温（T）36.0℃，血压65/28mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）次/min，呼吸频率（RR）22次/min，意识呈嗜睡状态，既往接受过2次剖宫产手术。
术前检查：血常规：血红蛋白（Hb）76g/L、血细胞比容（Hct）25.5%、血小板（PLT）×/L；凝血系列检查示：凝血酶原时间（PT）16.2s、凝血酶原活动度（PTA）55.8%、活化部分凝血活酶时间（APTT）27.5s、纤维蛋白原（Fib）0.g/L、凝血酶时间（TT）43.7s；肾功能：血尿素（BUN）3.54mmol/L、肌酐（Cr）51.8μmol/L。血气分析：酸碱度（pH）7.35、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29mmHg、动脉血氧分压（PaO2）mmHg、碱剩余（BE）-9.6mmol/L。胎儿已经死亡。
术前诊断：①宫内孕27＋2周、孕3产0、胎位左枕前（LOA）；②前置胎盘合并失血性休克；③瘢痕子宫；④先兆早产。
完善术前准备后急诊行“剖宫取胎术+全子宫切除术”。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者呈低血容量性休克状态，病情危重，术前应充分估计出血量，通知血库备血，术中保证患者重要脏器的有效灌注，预防急性脑水肿、肺水肿及肾功能衰竭等严重并发症的发生。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1低血容量性休克的定义
低血容量性休克是指各种原因引起循环容量丢失而导致的有效循环血量、心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程[1]，其是临床常见的危重综合征之一。
2.1.2.2低血容量性休克的病理生理改变及危害
主要病理生理改变为，有效循环血量急剧减少、低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤及内毒素移位。其危害为，可引起急性应激状态，全身炎症反应综合征（SIRS），多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致多器官功能衰竭（MOF）[2]。
2.1.2.3低血容量性休克的治疗
低血容量性休克成功救治的关键措施在于，在尽早去除休克病因的同时，给予科学合理的液体治疗及保护重要脏器的功能等[3]。
2.1.2.4非心脏手术的风险分级[4]
非心脏手术的风险分级见表。
2.1.2.5术中可能发生的风险
术中可能发生的主要风险包括：误吸、心律失常、心力衰竭、凝血功能障碍、电解质紊乱、酸碱失衡、脑水肿、肺水肿及肾功能衰竭等。
2.2术中管理
2.2.1术前用药
患者入室后开放静脉通路，给予东莨菪碱0.3mg减少分泌物，地塞米松10mg预防应激反应，托烷司琼2mg预防恶心呕吐。
2.2.2麻醉选择
由于胎儿已经死亡，患者处于低血容量性休克状态，麻醉方法选择全身麻醉。
2.2.3麻醉前准备
患者入室前通知血库备血，做好麻醉的一切准备工作，备好麻醉机、监测仪、气管内插管用具、有创动脉导管、中心静脉导管、测压装置、全身麻醉药，以及血管活性药物和抢救药物，如多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素等。
2.2.4麻醉诱导和维持
2.2.4.1麻醉诱导
患者入室已处于失血性休克状态，意识呈嗜睡状态。心电监护示：HR次/min、无创血压（NBP）65/28mmHg、脉搏血氧饱和度（SpO2）90%。立即开放静脉通路，持续加压输血输液，给予面罩吸氧。在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管测压及右颈内静脉穿刺输液，并监测中心静脉压（CVP）。麻醉诱导药物为：咪达唑仑2mg、氯胺酮mg、罗库溴铵30mg、芬太尼0.2mg。待肌肉完全松弛后在经口明视下行气管内插管，连接麻醉机进行辅助通气。
2.2.4.2麻醉维持
对于失血性休克患者，七氟烷吸入麻醉较静脉麻醉更具优势，所以本例患者术中采用静吸复合麻醉。术中持续吸入0.5~1.5最低肺泡有效浓度（MAC）的七氟烷，间断静脉输注维库溴铵0.14mg/kg维持麻醉。
手术历时10h，出血量总计mL左右，尿量mL，术中累计输注血制品及胶体液mL，晶体液00mL。
2.2.5术中可能事件及麻醉管理分析
2.2.5.1术中低血压
2.2.5.2纠正电解质紊乱及酸碱失衡
2.2.5.3重要脏器的保护
2.2.6术中麻醉管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（以上内容略，详见全文）
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