病人信息
男性，55岁
症状描述
主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力8年，加重半年，呕血、黑便6小时
现病史：8年前患者出现食欲不振、乏力，症状时轻时重，治疗不详，半年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，6小时前患者呕血约ml，排柏油样黑便1次，量约ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约ml，体重近一个月增加2.5kg。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。
体格检查：T36.8℃，P98次／分，R20次／分，Bp80／50mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚、查体合作，面色晦暗；皮肤黏膜及巩膜无黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，有肝掌；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率98次／分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。
辅助检查：
（1）血常规：WBC2.1×10^9/L，Hb80g/L，Hct32％，Plt71×10^9/L；
（2）血生化：ALT90U/L，ASTU/L，TBIL18umol/L，DBIL6umol/L，A/G＝25/；
（3）病毒学：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA4.0xcopy/L(copy/L)，HCV-Ab(-)；
（4）凝血功能：PT18s(13s)，APTT44s(32s)；AFP(-)
（5）腹部B超：肝脏轮廓不规整，表面呈锯齿状，密度减低，肝叶比例失调，左肝叶增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，门静脉内径1.5cm，腹腔可探及无回声液性暗区8cm。
（6）胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)。
诊断思路：
（1）患者上腹不适伴食欲不振、乏力病史8年，有乙肝家族史；
（2）表现有间断乏力，上腹部不适等症状，本次主要表现有呕血，黑便，腹胀及双下肢水肿；
（3）查体可见慢性肝病体征（肝掌、蜘蛛痣），腹水征阳性，双下肢浮肿；
（4）①结合乙肝五项、HBVDNA阳性；
②腹部超声提示肝脏回声粗糙，表面呈锯齿状，密度减低，门静脉内径增宽，腹腔可探及无回声液性暗区。肝脏影像学未提示占位性病变，AFP正常，暂不考虑肝占位性病变。
③胃镜：食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉，呈串珠状，红色征(+)，
④血常规提示外周血白细胞及血小板计数明显减低，肝功异常，
（5）患者病程中出血量大，并出现体循环衰竭表现，血压明显下降，诊断：失血性休克，失血性贫血（中度）
（6）尿少考虑原因：1肝肾综合征（需进一步依据肾功能协诊）2失血致有效循环血量减少。患者既往无节律性，规律性上腹痛等不适，胃镜未见溃疡，可除外消化系溃疡致上消化道出血。
诊断：肝炎肝硬化乙型活动性，肝功能失代偿期并腹水，失血性休克，脾功能亢进，食管静脉曲张破裂出血，失血性贫血（中度），肝肾综合征？
治疗：
（1）禁食，氧疗，监测生命体征；
（2）止血，扩容，保肝，抑酸，保护胃粘膜；
（3）条件允许的情况下可内镜下止血
（4）注意加强口腔，皮肤等护理等，减少感染发生，因为感染后可进一步加重病情，必要时可预防性抗生素治疗也有助于止血；
（5）加强支持，维持水电解质及酸碱平衡，尤其需要注意低血糖事件发生（因禁食及生长抑素等药物的使用可影响血糖代谢
（6）因肠道积血，可增加氨的吸收，增加肝性脑病的发生，注意监测，必要时可予门冬氨算鸟氨酸治疗；
（7）患者处于肝硬化失代偿期，符合抗病毒治疗指针，恢复饮食后可加用抗病毒作用迅速，耐药屏障高的核苷类药物抗病毒治疗；
（8）患者病情重，预后差，花费高，注意及时和患者家属进行有效沟通。
医学要点：肝硬化上消化道出血应首先积极控制出血（药物，内镜），Child~PughA及B级患者必要时可请外科手术治疗门脉高压曲张静脉破裂出血。病情好转后应行出血的二次预防治疗（可按照适应症选择非选择性b受体阻滞剂，生长抑素类似物等药物；或者内镜治疗，介入治疗，外科手术治疗甚至肝移植）。
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