老牌白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5777853.html创伤病人的体外膜肺氧合
翻译：曾小康编校：王玉康
前言
多发伤是世界范围内致死和致残的主要原因之一。交通意外是15至29岁青年死亡的主要原因。重大创伤的定义(损伤严重程度评分＞15)包括生理和解剖参数，目前创伤病人的管理存在诸多挑战，其预后取决于不同的因素，如创伤的能量和严重程度、病人的生理储备与及时有效的积极治疗等，而后者是主要的可控因素。
体外膜氧合(ECMO)是一种针对心肺衰竭病人提供暂时呼吸(V-V)或心脏(V-A)支持的体外技术。
部分创伤病人出现创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。严重创伤病人因直接或间接因素(包括肺挫伤、吸入性肺炎、大量输血和脂肪栓塞综合征等)导致ARDS的发生率很高(图-1)。V-AECMO作为恢复的桥梁可用于心源性休克、心脏骤停、双心室衰竭和急性心脏损伤的病人(如心肌炎和心肌缺血)(图-2)。
多发伤病人合并有血流动力学不稳定或呼吸衰竭对临床医师提出了严峻的挑战，但在创伤病人中使用ECMO仅有少数报道。最近文献报道接受ECMO辅助的创伤病人的存活率在44%至74.1%，但是这些研究纳入的多数是H1N1流感大流行之前的病人，而后者导致了ECMO技术的快速进步。Grant等进行的一项研究发现创伤病人V-VECMO治疗后的生存率为33%，而V-VECMO病人的住院生存率可达55%。
由于置管时和置管后的出血风险，尤其是存在严重凝血病、抗凝治疗禁忌及创伤性颅脑损伤(TBI)后颅内出血的风险时，ECMO在创伤病人中的应用受到限制。尽管ECMO设备有所改进(即离心泵技术及肝素覆膜管路)且最近有证据表明ECMO在创伤环境中可能的有益作用，但是ECMO仍被认为是颅内出血或全身活动性出血病人的相对禁忌。针对II型呼吸衰竭更安全的替代方案是体外二氧化碳去除。
本综述着重讨论针对创伤病人应用V-VECMO和V-AECMO的最新文献。
创伤病人V-VECMO
V-VECMO对成人呼吸衰竭病人在支持气体交换、保护肺通气及防止高气道压和高容积加重肺损伤方面具有独特的潜力。
虽然已经发表了两项随机试验，但V-VECMO对严重缺氧呼吸衰竭病人预后的影响仍存在争议。第一项试验显示，与常规通气治疗相比，转运至ECMO中心的病人具有生存优势。最近的EOLIA研究发现，与常规机械通气相比，V-VECMO病人的死亡率降低了11%，但统计学上却没有显著性差异；上述结果表明，对于重度ARDS病人采用ECMO治疗后60天死亡率并不显著低于以ECMO为挽救治疗的常规机械通气策略。
创伤性ARDS病人的临床需求富有挑战性。德国进行的一项多中心研究发现，创伤病人的ICU生存率(65%)高于非创伤病人(26%)，但其中创伤性ARDS亚组病人的住院时间明显延长。值得注意的是创伤组病人普遍年轻，这可能反映了基线上不同的生理状态。
最近一项纳入了31例病人的病例系列及文献综述描述了创伤性ARDS继发低氧性呼吸衰竭病人的ECMO适应症，结果显示其存活率为85%，死亡病例的死亡无一例是源于ECMO相关并发症。这些病人的主要问题之一是肝素的应用。通常ECMO需要抗凝以防止体外循环中危及生命的血栓形成，但另一方面不适当的抗凝可能会导致消耗性凝血功能障碍继而引起出血。对于存在抗凝禁忌的病人，短期无肝素V-VECMO可能是减少甚至避免血栓栓塞并发症的有效治疗方式，具体需要给予全量、半量或无负荷剂量的肝素应个体化考虑。
综上可知，最近越来越多的证据表明以V-VECMO辅助传统方式难以治疗的呼吸衰竭病人具有潜在的益处，但其效果对于创伤病人尚不明确。病例的选择和体外支持的启动时机对确保成功至关重要，必须权衡风险及获益并与ECMO中心进行讨论后决定。
具备护理ECMO病人专职人员的单位已被证明可改善预后，但目前文献中尚无对致力于创伤-ECMO项目的报道。
V-AECMO
V-AECMO可为常规治疗无效的难治性休克病人提供血流动力学支持。根据体外生命支持组织(ELSO)统计，大多数创伤相关病例报道为严重创伤后ARDS的V-VECMO。V-AECMO仍是一项发展较少的技术，主要用于支持创伤性心脏骤停或心源性休克对强心药物和血管加压素反应欠佳的病人。创伤性心脏骤停由心脏和血管损伤引起，其中出血和失血性休克往往是主要机制。V-AECMO可使病人血流动力学稳定，为病人转运至手术室行明确的治疗创造时间。此外对于创伤病人，V-AECMO具有使循环得到暂时休息的潜在优势，并可为心脏骤停后病人提供神经保护。
目前已有创伤病人行V-AECMO治疗成功的部分病例报道，然而目前的证据仍然不充足，其有益效益尚未得到充分证实。
对存在出血危险或失血性休克病人，目前已有应用无肝素抗凝ECMO的报道，其最终给肝素的时间延迟48-72h。但另一方面，V-AECMO及其促凝炎症反应会使血栓形成的风险增高，并可能导致血泵功能障碍、氧合器失效甚至血栓栓塞事件。据报道V-AECMO病人出现大出血的比例约占1/4，甚至无抗凝病人也有可能发生。
目前尚无随机对照试验(RCT)或强有力的证据支持V-AECMO用于创伤性心脏骤停或难治性心源性休克病人，此外对于V-AECMO的应用和对最有可能获益病人的筛选也没有明确的循证医学指导。
创伤病人行ECMO的并发症、出血及抗凝
ECMO是一种侵入性技术，并发症在所难免，因此它只适合在有经验和设备的专门中心进行。ECMO最常见的并发症可分为与ECMO回路直接和间接相关的并发症，前者如氧合器故障、管路内凝血、导管及导管位置问题等，后者如出血、感染和溶血等。医院内感染发生率为15%，而出血(不包括颅内)占总并发症的14%。下肢缺血是一种常见的并发症，由动脉置管引起的血管阻塞所致。为将缺血风险降至最低，应在肢体远端置入第二个较小的导管进行灌注。一般情况下为降低管路内凝血风险，在ECMO置管前首先给负荷剂量的肝素，然后开始持续给予肝素泵注。在过去的20年间ECMO技术取得了诸多进步，这可能使其在创伤病人中的应用更频繁且更安全，并减少所需的肝素用量；这些进展包括聚甲基戊烯膜氧合器、离心泵、管路小型化和肝素覆膜管路等。
减少管路长度和应用肝素覆膜管路已被证明可降低出血并发症的发生率。与传统ECMO管路相比，肝素覆膜管路的失血量更少、再干预率更低、血小板功能更好、白细胞和补体活化更少、机械通气时间和住院时间也更短。有些作者近期提出应用无肝素ECMO显示效果良好且无并发症。Chen等对7例多发伤病人应用无抗凝V-VECMO治疗，结果无一例出血并发症发生。也有作者建议应用半量肝素进行抗凝，尤其是应用肝素覆膜管路的情况下，因为肝素覆膜管路可使全身肝素剂量减半，可从4mg/kg降至1.5mg/kg。但是关于何时启动抗凝及何时应用无抗凝策略目前仍缺乏共识，这最终强调有必要根据病人的个人特点来建立不同的抗凝策略。
创伤病人启动ECMO的时机
何时对创伤病人启动ECMO富有争议。Strumwasser单中心经验显示存活病人启动ECMO较晚(创伤后7天)。文献报道的多数资料是在最初复苏后很长一段时间内应用ECMO作为挽救性治疗。德国人对胸外伤病人以V-VECMO和无泵体外支持ECMO辅助进行了一项为期10年的研究，结果显示在创伤后5天甚至更长时间行ECMO其存活率更高。也有其他数据显示ECMO启动的明显延迟可能导致预后不良。早期ECMO(创伤后6小时内)可能有优势，但也可能增加创伤性凝血病的风险(尤其V-AECMO)。总之，根据来自ELSO的大量流行病学登记数据，较短时间应用ECMO及V-VECMO的使用可改善胸部顿挫伤病人的生存率。
具体思路
创伤性颅脑损伤(TBI)
ECMO在TBI病人中的应用经验较少，仍存在争议。目前指南推荐TBI常常是ECMO应用于ARDS通气策略的禁忌症(图3)。ARDS病人常规通气仍不能提供充足氧供时V-VECMO可作为抢救治疗方式(图4)。
ECMO技术的改进降低了肝素的用量，近年来有学者提出应用无肝素ECMO并取得了良好的效果。对于这类病人，医生应考虑常规通气策略与ECMO之间的获益/风险比。经过多学科讨论后，肝素的使用及剂量调整应个人化仔细斟酌。病例系列报道称ECMO在脑外伤病人中的应用后脑出血并发症罕见，且并发症均发生于接受全量肝素负荷的病人。此外无肝素抗凝的病人未出现凝血并发症，这提示出血高风险的病人可选择无初始抗凝的ECMO治疗。Biderman等报道了ECMO在合并TBI和/或凝血功能障碍的创伤性损伤或严重低氧性呼吸衰竭病人中应用的可行性，研究结果表明ECMO并不是合并凝血病和/或TBI呼吸衰竭病人的禁忌。Jacobs等开展的研究显示不排除给TBI病人应用ECMO，因为ECMO可改善病人总体的生存率和神经系统预后。然而目前还没有对TBI病人应用V-AECMO的研究报道。
其他损害
目前已有对创伤合并气管破裂或严重肺挫伤致支气管出血引发难治性低氧血症和高碳酸血症病人成功应用无抗凝ECMO且无血栓栓塞并发症的研究报道(图5)。上述研究是Ryu和Chang发表的病例报告，他们成功地为气管-支气管破裂合并双肺挫伤导致肺泡出血的病人行无肝素抗凝V-VECMO治疗，其结果显示ECMO可使病人成功脱离机械通气，且无任何血栓栓塞并发症发生。然而这些研究多是基于一些个案报道，其证据等级仍然很低。
烧伤病人发生ARDS最常见的原因是吸入性损伤和细菌性肺炎。最近Ainsworth等的研究发现，烧伤病人行ECMO辅助的生存率与ELSO发表的严重ARDS病人接近(约60%)。因此烧伤合并ARDS的病人应考虑ECMO治疗。
结论
越来越多的证据表明ECMO可用于成人难治性呼吸衰竭病人，但ECMO对多发伤病人的临床效益尚不清楚。
病人的选择和启动时机对成功至关重要；在开始ECMO支持之前必须个体化考虑其风险及收益。肝素的应用需经过包括创伤外科医师、麻醉医师和重症医师等在内的多学科讨论决定。ECMO对创伤病人预后的影响及组织专门创伤ECMO单元的必要性尚需要进一步的队列研究证实。
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