北京治疗白癜风的最佳疗法 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html近期，美军推出了“延时伤员救护(ProlongedCasualtyCare，PCC)”指南，PCC在概念上取代了“延时现场救护(ProlongedFieldCare，PFC)”，旨在提高特殊作战环境和伤员后送延迟条件下现场持续救治和监护能力。在上篇文章中，我们介绍了PCC气道管理相关内容，今天，继续介绍PCC中第二个临床操作指南（CPG）——止痛镇静篇。
一、目的
在1级救治阶梯（Role1），PCCCPG是当无法立即将伤员后送到更高级别救治机构时，在TCCC指南之后使用的临床实践操作指南。施救者首先必须是TCCC方面的专家。本指南的目的是确定在较长时间(即4-72小时)使用或不使用镇静的情况下进行止痛时必须考虑的潜在问题。原则上，该指南试图通过减少监测、药物等的选择来降低操作复杂性。它优先考虑使用有限数量的选项，而不是提供有关个性化使用的许多不同选项的建议。它没有涉及在气道管理(即快速序列插管)之前的麻醉诱导。在1级救治阶梯(R1)或PFC环境中提供止痛和镇静的所有临床医生都应使用此CPG。
二、救护优先事项
与止痛和镇静相关的救护优先事项：1.让伤员活着。如果有其他优先救护事项(例如，出血控制)，请不要给予止痛和/或镇静。2.保持足够的生理机能以维持灌注。如果伤员处于失血性休克或呼吸窘迫(或有发生这两种情况的重大风险)，请不要使用降低血压或抑制呼吸的药物。3.缓解疼痛。先用药物进行止痛。4.维持安全。躁动和焦虑可能会导致伤员做一些不想做的事情(例如，取下装备、打架、摔倒)。可能需要镇静剂来维持伤员的安全。5.停止觉醒。在痛苦的操作过程中和某些任务要求期间，可能需要伤员保持“健忘”。
三、原则
1.在1级救治阶梯(R1)或PFC环境中，静脉（IV）或骨内（IO）途径给药比肌注（IM）更可取。就剂量-反应关系而言，IV/IO途径更可预测。2.记住，你总是可以给予更多，但要拿走却非常困难。因此，耐心和有条不紊的态度更容易预防心肺抑制。用滴定法则来测量影响。3.为了在更长的时间内实现恒定的疼痛控制和镇静水平，小剂量、更频繁的药物治疗比单一的大剂量治疗更加适宜。4.与正常血容量的伤员相比，血容量越低，需要的药物和时间就越少，达到类似效果所需的时间也就越少。从低开始，慢慢来。
四、PFC环境中的用药原则
1.考虑三类疼痛a.背景性疼痛:由于受伤或创伤而一直存在的疼痛。止痛应该能够让伤员在休息时保持舒适，但不应损害呼吸、循环或精神状态。b.突破性疼痛:由运动或操作引起的急性疼痛。这应该根据需要进行管理。如果突破性疼痛经常发生或在休息时发生，应增加背景止痛药物。c.操作性疼痛：与手术操作相关的急性疼痛。这应该在围手术期进行预见和管理。2.止痛是减轻疼痛，这应该是药物使用的首要考虑因素。换句话说，在考虑镇静之前要先进行止痛。记住，并不是每个伤员一开始都需要(或应该接受)止痛药，不稳定的伤员在服用止痛药或镇静剂之前可能需要其他治疗或复苏。3.镇静是用来缓解躁动或焦虑的，在某些情况下，还会导致健忘症。躁动的最常见原因是未经治疗的疼痛或其他严重的生理问题，如缺氧、低血压或低血糖。镇静最常用于确保伤员的安全(例如，当躁动不能被止痛控制时，伤员需要保持冷静，以避免可能导致无意中取下管子、线、敷料、夹板或其他装置的运动，或者允许执行操作)，或者使伤员对事件失去记忆(例如，对痛苦的操作没有记忆，或者在瘫痪期间进行呼吸机管理)。4.每个伤员对药物的反应不同，特别是在剂量方面。有些人需要相当多的阿片类药物、苯二氮卓类药物或氯胺酮；有些人需要的则少得多。一旦你对伤员需要多少药物有了一个“感觉”，你就可以更放心地在用药过程中给出相同的剂量。一般来说，如果给药足够多，一种药物就能达到预期的效果；然而，剂量越大，副作用越大。此外，氯胺酮、阿片类药物和苯二氮卓类药物一起给药有协同作用：一起给药的效果比单独给药的效果大得多(即效果是相乘的，而不是相加的。如果每个人都单独给药，那么使用的量要比通常使用的少)。5.PFC需要与TCCC不同的治疗方法。慢慢来，使用较低剂量的药物，滴定至有效，并更频繁地重新给药。这将提供更一致的疼痛控制和镇静效果。高剂量可能导致镇静过度伴呼吸抑制和低血压交替出现躁动和苏醒现象。
五、监测
接受止痛和镇静的伤员需要密切监测药物的威胁生命的副作用。最好(best)：提供连续生命体征显示和二氧化碳描记术的便携式监护仪；经常记录生命体征趋势。更好(better)：除了最低要求外，还要做二氧化碳描记(如果是控制气道的话)。最低(minimum)：血压计、听诊器、脉氧仪；记录生命体征趋势。
六、药物
注意：使用PFC止痛和镇静指南表格(附录A)进行推荐治疗。附录B中详细介绍了氯胺酮滴注建议。附录C中列出了常见静脉注射药物的用法。使用这些指南的医疗提供者应非常熟悉附录D中的药物，包括其药理和副作用。附录A中的PFC止痛和镇静指南表格是根据预期的临床情况、相应的救护目标以及提供有效止痛和镇静所需的能力安排的，标准如下：(1)最低标准；(2)当任务和设备支持可用时的最佳选择(所有医务人员都应按照此标准接受培训)；以及(3)只有在医护人员具有额外培训和经验，和/或有设备可用的情况下才能使用的最佳选择。该表旨在作为快速参考指南，但不是独立的，还必须了解指南其余部分中的信息。表格中的药物以给予（give）或考虑（consider）的形式列出。给予：强烈推荐；考虑：需要对伤员情况、环境、风险、益处、设备和提供者的培训进行全面评估。第一步：确定临床情况标准止痛适用于大多数伤员。这是PFC期间疼痛管理的基础。必须具备口服枸橼酸芬太尼(OTFC)和小剂量氯胺酮IV或IO的专业知识。困难的止痛或镇静：在不抑制呼吸或引起低血压的情况下，如果标准止痛不能实现充分的疼痛控制，或者当任务要求需要对伤员镇静以获得对其行为的控制以实现伤员的安全、安静或必要的定位时，则需要困难的止痛或镇静。使用机械通气的受保护气道适用于具有受保护气道并正在接受机械通气支持或正通过辅助通气(即球囊面罩)接受全面呼吸支持的伤员。存在休克是为低血压和休克的伤员准备的。第二步：向下阅读代表可用资源和培训的那一行。第三步：相应地提供止痛/镇静药物。第四步：考虑使用躁动-镇静评分(RASS)(附录F)作为评估伤员镇静水平的一种方法。对于IV/IO滴注药物：如果可能，可以使用生理盐水混合药物滴注，但如果没有生理盐水，也可以使用其他晶体(如乳酸林格氏液、复方电解质注射液等)。不要在同一袋晶体中混合多种药物，因为这种做法还没有被研究过，而且可能是不安全的。将药物混合在一起，即使是相对较短的时间，也可能导致一种或两种药物的化学结构发生变化，并可能导致有毒化合物。目前正在进行研究，以确定这种做法的安全性。如果选择连续滴注，在大多数情况下只使用氯胺酮滴注，如果需要，可增加推注阿片类药物和/或咪唑安定。多次滴注很难管理，通常不推荐使用。只有在有重症护理经验的远程医疗顾问的协助下，才能进行多次滴注。对于那些仅用氯胺酮滴注仍难以镇静的伤员来说，多次滴注是最可能有帮助的，并且可以“平缓”镇静。
七、局部麻醉
局部麻醉(例如，局部麻醉剂如罗哌卡因或利多卡因，注射在巨大的四肢神经束旁或手指或脚趾的两侧)是一种有用的技术，可以显著减轻或消除肢体疼痛，而不会出现阿片类药物或苯二氮卓类药物的呼吸抑制、镇静和低血压副作用。然而，可能会发生严重的潜在疾病(如近端注射或直接血管注射造成的死亡)。出于这些原因，本指南试图通过推荐最佳操作技术(例如，使用超声引导)、有限数量的阻滞部位以及最安全的药物和剂量组合来平衡这种干预的总体风险和潜在益处。应该指出的是，即使采用最佳技术，全身毒性(例如癫痫或心脏骤停)的风险也无法消除。要么直接注射到全身血液循环中，要么在注射后15-20分钟内被吸收。在这段时间内，必须有严密的监测。局部麻醉只能由训练有素的人员进行操作。应该有能力证明文件。有三种技术：1.超声引导：用于实时显示靶神经、针的放置和局部麻醉剂的扩散。2.神经刺激：需要一个助手、一个神经刺激器和专门的针头，在部分或全部截肢的情况下不能可靠地使用，因为无法在切断的肌肉中引起运动反应。3.盲操或解剖法：仅适用于远端神经阻滞(如手指或脚趾)。
八、临终关怀的止痛和镇静
我们这个职业的一个不幸的现实，无论是军事上的还是医疗上的，都是我们遇到的临床场景不可避免地会以伤员的死亡告终。在这些情况下，医疗提供者有义务给予姑息治疗，以将伤员的痛苦降至最低。在这种情况下，使用阿片类止痛药和镇静药物是有疗效和适应症的，即使这些药物会使伤员的生命体征恶化(即导致呼吸抑制和/或低血压)。如果伤员属于临终关怀：准备（Prepareto）：给予阿片类药物(首选吗啡，但可给予氢吗啡酮、芬太尼或其他阿片类药物)，直至伤员疼痛缓解。如果伤员无法表达他们的疼痛，则给予阿片类药物治疗，直到呼吸频率低于20次/分钟。如果伤员抱怨感到焦虑(即担心未来而不是抱怨疼痛)或尽管呼吸速率小于20/分钟，他不能表达自己,但躁动,则给予苯二氮卓类药物，直到焦虑减轻或伤员镇静(即没有感到焦虑或不再躁动)。放置（Position）：尽可能舒适地放置伤员。给压力点加垫。提供（Provide）：任何能让伤员感到舒适的东西(如水、食物、香烟)。减轻痛苦（Relief）：主要是减轻疼痛，这是临终关怀的目标。（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）延伸阅读：
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着白衣，破楼兰
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