当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 产后出血急症子宫切除术46例临床资料分析
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目的探讨难治性产后出血急症子宫切除术的原因、抢救难治性产后出血中的手术时机及孕产妇结局，为预防和处理产后大出血提供依据。
方法采用回顾性研究方法对年至医院分娩的46例因产后出血行急症子宫切除术患者的临床资料进行分析。
结果5年间共住院分娩例，有例发生了产后出血，产后出血发生率1.03%;其中46例患者经保守治疗出血仍不能控制，实施了急症子宫切除术。产后出血原因为:胎盘因素(43.48%，20/46)，宫缩乏力(36.96%，17/46)，胎盘因素合并宫缩乏力(10.87%，5/46)，羊水栓塞(4.35%，2/46)和晚期产后出血感染(4.35%，2/46)。出血量～ml，平均(±)ml。46例患者均行急症子宫切除术后痊愈出院。
结论急症子宫切除术是产后大出血经保守治疗无效时抢救孕产妇生命的有效措施，胎盘因素是急诊子宫切除的主要原因，做好产后出血的预防与处理可以有效地降低围生期子宫切除率。
产后出血是我国孕产妇死亡最主要的原因之一。难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产科急症子宫切除术是治疗产科大出血、抢救孕产妇生命的一项有效的措施和手段。现对近5医院住院分娩因产后出血行急症子宫切除术46例患者的临床资料进行分析，探讨产科急症子宫切除术相关因素及在抢救难治性产后出血中的手术时机，为正确处理产后大出血提供依据。
资料与方法
一、一般资料
医院年1月至年12月5年间共住院分娩例，发生产后出血例(发生率为1.03%)，经保守治疗无效行急症子宫切除术46例(发生率7.90%)。46例子宫切除术患者的年龄:22～42岁，平均(31.7±3.91)岁;孕次:1～6次，平均(2.35±1.45)次;产次:1～4次，平均(1.46±0.62)次;孕周:26～41周，平均(36.39±3.21)周;出血量:～ml，平均(±)ml。自然受孕36例，体外受精及胚胎移植术(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)后受孕10例;双胎9例(其中有7例是IVF-ET术后)，单胎37例;规律产前检查28例，未规律产前检查18例;有剖宫产病史的患者13例。
二、方法
1．研究方法:采用回顾性研究方法对46例因产后出血行急症子宫切除术患者的临床资料进行分析。
2．诊断标准:(1)产后出血:采用产后出血预防与处理指南(年)提出的产后出血的诊断标准，即:胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥ml、剖宫分娩者出血量≥ml;(2)难治性产后出血:指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血;(3)胎盘植入及胎盘粘连:通过术后胎盘病理确诊。
结果一、一般情况
分析46例行急症子宫切除术患者的一般情况发现，经产妇、高龄、剖宫分娩、多胎妊娠、IVF-ET辅助受孕以及瘢痕子宫孕妇的急症子宫切除发生率均较初产妇、非高龄孕妇、阴道分娩、单胎妊娠、自然受孕、无瘢痕子宫者高。见表1。
二、子宫切除术的原因、并发症及处理
46例子宫切除患者中胎盘因素20例(占43.48%)，宫缩乏力17例(占36.96%)，胎盘因素合并宫缩乏力5例(占10.87%)，羊水栓塞2例(占4.35%)均为经产妇;晚期产后出血感染2例(占4.35%)。46例均发生了难治性产后出血，积极采用了按摩子宫、强效宫缩剂、子宫动脉结扎术、B-lynch缝合术+局部补丁缝合、宫腔填塞及输血等治疗，出血量～ml，平均(±)ml;均发生了失血性贫血和休克，部分并发了弥散性血管内凝血(disseminatedinravascularcoagulation，DIC)及重要脏器的功能衰竭;经保守治疗无效危及产妇生命行子宫切除术。见表2。
三、转归及预后
46例患者中失血性休克代偿期34例，其中发生心力衰竭及肺水肿3例，经对症治疗后术后1周治愈;失血性休克失代偿期12例，其中9例并发DIC及心力衰竭、肾功能衰竭，8例经药物治疗1周治愈、1例因急性肾衰转肾内科透析后1月治愈出院;2例发生心力衰竭及肝功能损害，1例羊水栓塞发生急性肺栓塞及心肾功能不全溶栓抗凝治疗。46例均术后痊愈出院，无一例死亡。
讨论
一、产后出血的原因
1．胎盘因素:近年有研究表明，胎盘异常附着已取代宫缩乏力成为急症子宫切除术最常见的适应证。本组资料亦显示胎盘因素是急症子宫切除术的首位手术指征，尤其是凶险型前置胎盘和胎盘植入。当胎盘附着于子宫下段或子宫瘢痕处时，由于局部子宫蜕膜薄弱或缺失，导致胎盘植入子宫肌层，甚至全层穿透，使子宫肌层开放的血窦难以闭合，持续、大量的出血难以控制。本组资料凶险型前置胎盘11例患者中，3例为两次剖宫产史，2例为1次阴道产、1次剖宫产，2例为高龄及IVF-ET辅助受孕，1例为IVF-ET双胎妊娠，3例为1次剖宫产史;完全性前置胎盘或胎盘植入患者8例，均有多次流产史，其中5例为经产及高龄产妇，2例为IVF-ET双胎妊娠，1例瘢痕子宫。上述资料提示，胎盘异常与多次妊娠分娩、剖宫产(1次以上)、辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠以及产褥感染引起子宫内膜损伤、炎症等所导致的子宫内膜发育异常有关，是产后出血的高危因素。
2．子宫收缩乏力:子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因之一。本研究结果显示子宫收缩乏力是产后出血急症子宫切除术的第2位手术指征，该结果与我院近年来辅助生殖受孕成功率上升有关;同时近5年对在我院产前检查的孕妇进行妊娠期糖尿病系统筛查，严格的孕期营养指导与体重管理，使巨大儿发生率下降，巨大儿并发子宫收缩乏力发生率亦呈逐年下降趋势。宫缩乏力引起产后出血只要及时发现并处理得当，出血是易于控制的，一般不会成为急症子宫切除术的主要手术指征。本组17例子宫收缩乏力的患者，均为经药物及保守手术治疗无效发生失血性休克及稀释性凝血功能障碍，传统的产科大量补液易发生稀释性凝血功能障碍、酸中毒、肺水肿，同时可影响血管的收缩反应，造成血栓移位从而出血重新开始加重失血量，导致保守性手术治疗失败而实施了子宫切除术。
3．羊水栓塞和感染:(1)羊水栓塞:是极其严重的分娩期并发症，亦为孕产妇死亡的重要原因之一，发生在孕足月分娩者死亡率可高达70%～80%。本组典型的羊水栓塞1例，孕28周死胎引产自然破膜后发生急性肺动脉高压症状，出现呼吸衰竭和休克，因继发DIC及肾功能衰竭而行子宫切除术，挽救了患者生命。不典型羊水栓塞1例，没有急性肺动脉高压症状，表现为经产妇产后阴道不凝血及休克，子宫切除术后宫旁血管内可见鳞状上皮确诊是迟发性羊水栓塞。在临床工作中当出现休克早期症状与出血量不相符的情况下，应想到迟发性羊水栓塞。(2)感染:本组发生2例剖宫产后晚期产后出血感染，究其原因，需要严格执行术中无菌操作、严密止血、加强子宫切口缝合技能和正确使用抗生素。本组正常产后胎盘残留1例，清宫术后又切除子宫，所以产后清宫不能轻视，要在超声监视下由有经验的医师操作，有出血倾向要停止操作避免损伤子宫肌层。
二、产后出血的处理方式
1．凶险型前置胎盘:本组11例凶险型前置胎盘患者中，8例术中探查胎盘植入不明显取子宫体部切口，结扎子宫动脉后剥离胎盘组织过程中胎盘植入出血汹涌发生急性失血性休克、心力衰竭、DIC及肾衰，出血～ml行全子宫切除术，其中1例术后16h腹腔内出血2次开腹行盆腔及阴道断端止血;3例术中探查胎盘植入穿透肌层进入浆膜层，但无明显膀胱植入，直接行全子宫切除术，术中出血ml。对凶险型前置胎盘术前宜常规磁共振检查了解有无胎盘植入，术中要根据病情凶险程度决断是否直接行子宫切除术，直接切除子宫可以避免大量输血及多脏器功能衰竭。从本组资料并发症看，凶险型前置胎盘及羊水栓塞并发3个以上脏器功能衰竭的发生率高，出血量多，病情凶险。急性大出血术中除了要果断采用自己熟练的手术方法止血外，还要强调控制性低血压和限制性液体复苏在抢救中的应用，通过药物和控制液体输注速度和输注量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，以达到减少术野出血及异体输血，直至彻底止血，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果。
2．完全性前置胎盘和(或)胎盘植入:本组8例完全性前置胎盘和(或)胎盘植入患者因治疗方法均为采取子宫下段切口、胎盘打洞的方法，出血汹涌，予人工剥离胎盘+双侧子宫动脉结扎术+Cho方形缝合术+宫颈出血点8字缝合，5例加用宫腔填塞，3例加用B-lynch缝合术仍有出血，出血2ml～ml，发生失血性休克，最后行次全子宫切除术。切口的选择和手术方式对患者的预后是很重要的，术前要制定个体化的手术方案，术中根据具体情况决定手术方式。
3．宫缩乏力:本组17例宫缩乏力的患者中，11例先行B-lynch缝合术+局部补丁缝合，发生稀释性凝血功能障碍，补充凝血因子，加用双侧子宫动脉结扎及宫腔填塞纱条术，其中8例仍有渗血行子宫切除术，3例回病房后发生失血性休克再次进手术室行子宫切除术，6例先行双侧子宫动脉上行支结扎后出血+B-lynch缝合术+局部Cho方块缝合术+宫腔填塞术仍出血，发生失血性休克行子宫切除术。5例胎盘因素+宫缩乏力的患者均予B-lynch缝合术+局部缝合术，3例术中保守治疗无效行子宫切除，2例回病房后发生失血性休克再次进手术室行子宫切除术。本组子宫收缩乏力致产后出血有5例是回病房后二次进手术室切除子宫，由此可见，发生产后出血应该用自己熟练的手术方法止血，可以几种方法联合应用，但处理要严密，不能草率关腹，遗留隐患，要避免二次开腹止血及严重并发症的发生。
4．切除子宫:急症子宫切除术可以在最短时间内达到彻底止血，是产后大出血经保守治疗无效时抢救孕产妇生命的有效措施。依照多数学者主张，产科子宫切除术多选择次全子宫切除术，但如果出血位于子宫下段或宫颈处，由于前置胎盘或胎盘异常引起的出血，因存在子宫动脉的宫颈分支，出血不能控制，就不应保留宫颈。遵循上述原则，本组资料46例患者中共13例(凶险型前置胎盘11例、羊水栓塞2例)行全子宫切除术，其余33例均行次全子宫切除术。子宫切除后对产妇的身心健康会有一定影响，要做好产后出血的预防和处理，要减少围生期子宫切除术但要避免孕产妇死亡。为了减少围生期子宫切除术，需做好以下几点工作:(1)加强健康教育宣传，提高孕产妇的围产期保健意识，以利于高危妊娠的管理;(2)做好计划生育宣教工作，辅助生殖技术妊娠宜控制胎儿数量，减少多胎妊娠;(3)要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提倡和鼓励自然分娩;(4)提高子宫切口缝合技术水平，防止子宫切口感染、裂开致晚期产后出血;(5)防止妊娠晚期及分娩期瘢痕子宫破裂;(6)加强产科医师的责任心及技术培训，严格执行手术分级管理制度，采用子宫模型演练，学习产后出血保守性手术治疗方法及定期演练产后出血抢救;(7)对凶险型前置胎盘患者应做好术前讨论及术中、术后管理，应强调控制性低血压和限制性液体复苏在抢救产科失血性休克治疗中的应用;(8)医院应加强开展介入栓塞治疗，及时会诊转送危重患者。
原文刊载：中华产科急救电子杂志年5月第4卷第2期
编辑：陈鑫杨博周余
顾问：何巧刘为峰
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