谵妄以急性发作、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变为特征。据报道，50%的心脏手术患者术后出现谵妄，谵妄与ICU住院时间延长，发病率、死亡率升高和长期认知能力下降有关。既往存在的认知功能障碍、术后疼痛、阿片类和镇静药物的使用，以及手术炎症等危险因素可能与谵妄有关。围术期镇静和基于阿片类药物的镇痛方案是谵妄的潜在危险因素，可通过适当的干预措施加以解决。非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚常作为辅助镇痛药。为避免出血和肾脏损伤，心脏手术后一般不使用非甾体类抗炎药，这种情况下对乙酰氨基酚具有独特的优势。在某些情况下，对乙酰氨基酚可以减轻炎症、中枢镇痛并减少阿片类药物的消耗。但是，关于对乙酰氨基酚能否预防谵妄目前尚无相关研究。右美托咪定是一种选择性α2受体激动剂，具有抗阿片类药物和抗炎作用，然而，关于右美托咪定预防心脏手术后谵妄的研究结果不尽相同。Subramaniam团队为探究静脉注射对乙酰氨基酚vs安慰剂联合右美托咪定或丙泊酚对术后谵妄发生率的影响，进行了这项随机临床试验，其结果于年2月发表在JournaloftheAmericanMedicalAssociation杂志。
1目的术后谵妄在心脏手术后很常见，可能会受到镇痛药和镇静药选择的影响。评价术后静脉注射对乙酰氨基酚vs安慰剂联合丙泊酚或右美托咪定对老年患者心脏手术后谵妄的影响。2方法研究设计：这项随机试验于年9月至年4月在马萨诸塞州波士顿的BethIsraelDeaconess医疗中心进行。研究人群：纳入年龄在60岁或以上接受冠状动脉旁路移植手术伴或不伴体外循环下主动脉和/或二尖瓣置换术的患者。排除术前左心室射血分数小于30%，既往存在认知障碍，阿尔茨海默病，帕金森病，服用认知能力下降的药物，近期癫痫发作，血肌酐水平高于2mg/dL，肝功能不全，近期酒精滥用，英语语言限制，对研究药物过敏和接受急诊手术的患者。随机和盲法：对乙酰氨基酚或安慰剂作为镇痛药，右美托咪定或丙泊酚作为镇静药，共4种组合即对乙酰氨基酚+右美托咪定，对乙酰氨基酚+丙泊酚，安慰剂+右美托咪定，安慰剂+丙泊酚，患者被随机分到任一组。为了实现患者、护理团队和评估结果的研究人员对镇痛药的盲法，将1g对乙酰氨基酚和安慰剂(0.9%生理盐水)分装在等容积的静脉袋中；鉴于丙泊酚独特的外观，镇静药无法实现盲法。研究干预：入ICU1小时内给予对乙酰氨基酚或安慰剂，此后每6小时给予8个剂量镇痛，共48小时。在48小时内，两组均按标准护理方法接受阿片类药物和其他镇痛药物治疗，在此期间禁止以盲法研究药物以外的任何形式给予对乙酰氨基酚。丙泊酚或右美托咪定从关闭胸腔开始，持续6小时或直到拔管（对乙酰氨基酚+右美托咪定：n=29；安慰剂+右美托咪定：n=30；对乙酰氨基酚+丙泊酚：n=31；安慰剂+丙泊酚：n=30）。主要和次要结果：主要结果是通过混淆评估法评估术后院内谵妄的发生率；次要结果包括谵妄持续时间、认知能力下降、最初48小时内的突破性镇痛，以及ICU和住院时间。不良事件评估：低血压被定义为收缩压低于90mmHg持续5分钟或以上，心动过缓被定义为心率低于40次/分钟。统计分析：数据表示为平均值、标准差、中位数、四分位数间距或频率和比例，具体取决于变量类型和分布。组间变化进一步表示为差异和95％置信区间。Shapiro-Wilk测试用于评估正态性。参数t检验，Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验用于评估组间的连续数据。用χ2检验评估分类变量的差异。分析主要侧重于主要结果，即院内谵妄和对乙酰氨基酚使用之间的关系。3结果研究人群DEXACET随机临床试验的参与者流程如图1所示，最终名患者接受研究干预并进行分析（图1）。4组间基线特征相似，如表1所示（表1）。院内谵妄静脉注射对乙酰氨基酚的患者谵妄明显减少(10%vs28%安慰剂；差异，?18%[95%CI，?32%～?5%]；P=0.01；HR，2.8[95%CI，1.1-7.8])。接受右美托咪定或丙泊酚治疗的患者在谵妄方面没有显著差异(17%vs21%；差异，?4%[95%CI，?18%～10%]；P=0.54；HR，0.8[95%CI，0.4-1.9])。（表2）对乙酰氨基酚与安慰剂的比较乙酰氨基酚组较安慰剂组在3个次要结果上存在显著差异：谵妄持续时间（中位数，1vs2天；差异，?1[95%CI，?2~0]），ICU时长(中位数，29.5vs46.2小时)；差异，?16.7[95%CI，?20.3～?0.8])和突破性镇痛(中位数，.5vs.3μg吗啡当量；差异，?83[95%CI，?～?14])。（表2）右美托咪定与丙泊酚的比较比较右美托咪啶组和丙泊酚组，只有突破性镇痛存在显著性差异(中位数，.8vs.5μg；差异，?69[95%CI，?～?4]；P=0.04)。（表2）不良事件安慰剂+右美托咪定组和对乙酰氨基酚+丙泊酚组各14名患者(46%和45%)出现低血压，对乙酰氨基酚+右美托咪啶组和安慰剂-丙泊酚组各7名患者(24%和23%)出现低血压。4结论
在接受心脏手术的老年患者中，与安慰剂组相比，术后静脉注射对乙酰氨基酚联合丙泊酚或右美托咪啶，可减少院内谵妄的发生。有必要进行其他的研究，如静脉注射与口服对乙酰氨基酚和其他可能不含阿片类药物的止痛药对术后谵妄发生率的影响。
醉翁之艺点评
在这项随机试验中，共名接受心脏手术，与安慰剂组相比，术后静脉注射对乙酰氨基酚48小时联合丙泊酚或右美托咪定镇静显著降低院内谵妄的发生。此外，静脉注射对乙酰氨基酚的患者，术后谵妄持续时间、ICU住院时间较短，阿片类药物和/或阿片类药物使用当量较低。这项研究首次表明，对接受心脏手术的患者静脉注射对乙酰氨基酚可显著降低谵妄。当然，这项研究还存在一些局限性，如样本量相对较小并且谵妄的发生率较低，镇静药无法实现盲法，在每日谵妄评估期间可能会错过一些急性起病、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变的时期等。总而言之，对于接受心脏手术的老年患者，术后静脉注射对乙酰氨基酚联合丙泊酚或右美托咪定，被认为可降低术后谵妄的发生率，尽管还需要进一步的研究。（编译：祁思忆；审校：苏殿三）
原始文献：
SubramaniamB,ShankarP,ShaefiS,etal.EffectofIntravenousAcetaminophenvsPlaceboCombinedWithPropofolorDexmedetomidineonPostoperativeDeliriumAmongOlderPatientsFollowingCardiacSurgery:TheDEXACETRandomizedClinicalTrial.Jama.;(7):-.
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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
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