第54届欧洲肝脏研究学会年会（EASL）暨国际肝病大会（TheInternationalLiverCongress?，ILC）召开期间。“门静脉高压：改善风险分层和治疗”平行会议中的一项探讨肝硬化门静脉高压伴急性食管胃底静脉曲张出血（EVB）患者的报告（摘要编号：PS-）吸引了小编的注意。
该研究为确定肝硬化门静脉高压症伴EVB患者内镜检查最佳时间提供了重要证据，“12～24h”首获多中心、大样本前瞻性临床观察性研究支持。《国际肝病》特此邀请首都医科医院肝病消化中心丁惠国教授对该报告进行点评。
肝硬化门静脉高压症伴急性食管胃底静脉曲张出血（EsophagealVaricealBleeding，EVB）是危及生命的肝硬化并发症，近年来报告其病死率为20%～25%。内镜检查与治疗是目前诊治肝硬化门静脉高压症伴EVB的首选治疗方法。但是，肝硬化EVB患者的内镜检查的最佳时机尚不清楚。
年，中华医学会肝病学分会、消化内镜学分会及消化病学会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》推荐急性出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜检查。年英国指南推荐严重急性上消化道出血、病情不稳定的患者，应在复苏后立即行内镜检查；其他上消化道出血患者，应在入院24h内行内镜检查。年，BavenoVI指南推荐伴有肝硬化征象的患者，血流动力学恢复后，应在上消化道出血发生的12h内行胃十二指肠内镜检查。但这些建议均是基于专家的经验与意见，而不是基于临床试验或大型观察研究，临床证据非常有限。
研究内容概述
丹麦AleksanderKrag代表团队在会上对“肝硬化门静脉高压伴急性食管胃静脉曲张出血患者内镜检查的最佳时机与42天病死率相关（摘要编号：PS-）”的研究结果进行了汇报。
该研究中，欧洲和加拿大34个临床医学中心前瞻性观察了例肝硬化门静脉高压症伴静脉曲张出血（EVB）患者内镜检查最佳时机与42天预后的关系，医院出血后转院、套扎后溃疡出血或非确定原因出血的患者。
调整多个混杂因素，包括年龄、性别、合并症、肝功能、既往失代偿、实验室检查、血液动力学参数和血管加压素治疗后，应用Logistic回归分析内镜检查时间与42天死亡率的相关性。内镜检查时间分为入院（包括在急诊）6h、6～12h、12～24h和24h。排除转院患者（n=）和其他病因出血的患者（n=），共纳入例患者进行了分析，平均年龄59岁，Child-Pugh平均分8.2。
结果发现：69%、18%、8%和5%的患者分别在6h、6～12h、12～24h和24h期间进行内镜检查。该组患者42天总病死率为26.2%。在调整混杂因素后，入院后24h内进行内镜检查患者42天低病死率与Child-PughA或B级（OR：0.38，95%CI：0.16～0.86，P=0.）及收缩压（Systolicbloodpressure，SBP）90mmHg相关（OR：0.，95%CI：0.～0.51，P=0.）。与12～24h行内镜检查相比，6h内或6～2h行内镜检查并没有进一步降低死亡率。并且发现内镜检查时间与整体肝硬化EVB患者病死率之间无显著相关性（OR：0.51，59%CI：0.24～1.09，P=0.）。
因此结论认为：对于Child-PughA/B级肝硬化门静脉高压伴EVB、循环稳定患者，12～24h行内镜检查是最佳时机。
点评：
本研究是其所在领域迄今唯一的多中心、大样本前瞻性临床观察性研究，该结果对于确定肝硬化门静脉高压症伴EVB患者内镜检查最佳时间提供了重要证据，同时也验证了我国指南推荐肝硬化EVB患者12～24h内镜检查的合理性。
其实，10年前CheungJ等研究显示，血流动力学稳定的肝硬化EVB患者内镜检查时间（4h、4～8h和8h）与死亡率无关[1]。然而，Hsu等研究发现，延迟内镜检查（入院超过24h）是肝硬化EVB患者死亡的独立危险因素[2]。最近HuhCW研究报告，肝硬化门静脉高压症伴EVB患者急诊内镜检查（12h）6周再出血率及病死率显著高于非急诊内镜检查患者（34.4%vs.19.1%）[3]。但是，MELD评分大于17的肝硬化EVB患者，急诊内镜检查与非急诊内镜检查比较，6周再出血及病死率无显著性差异。因此认为，对于低死亡危险因素肝硬化门静脉高压症伴EVB患者（血液动力学稳定，Child-PughA/B级），急诊内镜检查并不获益。
综合现有数据表明，仅部分肝硬化门静脉高压症伴EVB患者可从早期内镜检查中获益，而高死亡风险肝硬化门静脉高压症患者，如高Child-PughC级及MELD评分大于17，或伴细菌感染、肝静脉压力梯度（HVPG）大于17mmHg、肝细胞癌、低血容量休克、老年、酒精性肝硬化EVB患者，内镜检查与治疗的最佳时机仍存在争论。另一方面，对于肝硬化门静脉高压症伴EVB患者，内镜检查的同时是否进行治疗内镜，包括内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗，也存在争论，缺乏临床研究证据。
参考文献：
1.CheungJ,SooI,BastiampillaiR,ZhuQ,MaM.Urgentvs.non-urgentendoscopyinstableacutevaricealbleeding.AmJGastroenterol.;(5):-9.
2.HsuYC,ChungCS,TsengCH,etal.Delayedendoscopyasariskfactorforin-hospitalmortalityincirrhoticpatientswithacutevaricealhemorrhage.JGastroenterolHepatol.;24(7):-9.
3.HuhCW,KimJS,JungDH,etal.Optimalendoscopytimingaccordingtotheseverityofunderlyingliverdiseaseinpatientswithacutevaricealbleeding.DigLiverDis.;S-(19):-6.
专家简介
首都医科医院肝病消化中心主任、博士研究生导师，首都医科大学消化病系副主任。北京市高层次卫生人才消化内科学科带头人、医院管理局感染消化内科重点专业及“登峰”人才培养团队负责人。北京市高层次创新创业人才计划卫生领军人才。
医院学会肝病专业委员会副主任委员，中国医师协会消化分会肝病专业委员会副主任，北京医学会肝病专业、消化内镜专业常委兼秘书，中华肝病学会肝纤维化学组、脂肪肝学组、药物性肝损伤学组及中华消化学会肝胆病学组等学会委员。
作为课题负责人，先后承担国家十三五重大专项、国家自然基金及北京市科委等课题。作为主要完成人获国家科学技术进步二等奖、中华医学科技奖二等奖及北京市科技进步一等奖等。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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