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点击上方蓝色字体，免费订阅好文章！作者：杨丽霞石燕昆(医院)
PCI技术已成为目前治疗冠心病的主要手段，出血并发症是PCI术后最棘手的并发症，严重出血增加患者不良预后风险，若能采用合理的手段减少出血事件，则可改善患者预后。本文从出血定义、出血对预后的影响及减少出血对策几个方面对相关研究进展综述。
一、出血的定义与标准既往研究中对出血的定义有十余个，这对比较不同研究或不同人群间的出血事件率造成了困难。最常使用的两种出血定义标准，一为心肌梗死溶栓试验(TheThrombolysisinMyocardialInfarction，TIMI)定义法，一为全球开通闭塞动脉策略(GlobalUseofStrategiestoOpenOccludedArteries，GUSTO)定义法。尽管两种出血定义各有优势，但介于其皆来源于溶栓时代的定义标准，故用于PCI治疗时存在不足。因此基于PCI研究的出血定义开始涌现，出血学术研究会(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)年提出了BARC定义。该定义法将实验室指标与临床指标相结合，同时对于与PCI相关的出血分级进行了优化。目前BARC定义在PCI出血研究方面得到广泛应用，其内容如表一：
二、出血与预后的关联Kinnaird的回顾性研究结果显示:TIMI分级严重出血使PCI患者住院病死率和1年病死率增加，且出血是住院死亡的独立预测因子。ACUITY研究也显示心肌梗死后30天内发生严重出血事件者1年后死亡率从无出血者的3.4％增加到28.9％，同时，需要输血的严重出血者，其死亡、心梗、紧急介入治疗、复合缺血事件发生率都明显高于不需要输血治疗的轻度出血者。事实上，支架植入以后发生的出血事件是最令介入医生头痛的事情，年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南，提出ACS患者出血相关危险因素包括：年龄＞75岁、女性、心力衰竭或休克、糖尿病、低体重、消化道出血史、ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死、严重肾功能障碍(内生肌酐清除率＜30mL/min)、白细胞计数升高、贫血、溶栓治疗、侵入性操作策略、使用抗栓药物剂量不正确、长期口服抗凝治疗。其中，年龄、性别、体重，既往有糖尿病、肾功能不全、消化道出血、贫血史，是否合并心力衰竭或休克，属于不可控因素。而抗凝、抗血小板、溶栓药物的使用和侵入性操作策略属于可控因素。临床上可以通过积极调整药物方案、应用恰当的侵入策略减少出血事件。
三、避免出血风险的策略
（一）操作途径
PCI患者最常出血的部位是血管穿刺部位：穿刺点血肿患者占73.4％，轻微出血组：穿刺点血肿患者占59％。RIVAL研究统计，30d内非CABG相关的主要出血股动脉路径组为0.9％、桡动脉路径组为0.7％，无明显差异；但30d穿刺出血并发症方面，穿刺点血肿股动脉路径组发生率3.0％，桡动脉路径组为1.2％；假性动脉瘤股动脉路径组发生率为0.6％，桡动脉路径组为0.2％；动静脉瘘股动脉路径组发生率为0.1％，桡动脉路径组为0％。桡动脉路径组血管穿刺并发症发生率显著低于股动脉路径组。年MATRIX的试验表明：经桡动脉组净不良临床事件（包括死亡、心肌梗死、卒中和主要出血组成的复合事件）发生率明显低于经股动脉组。就单一主要终点而言，经桡动脉PCI显著降低全因死亡和BARC3型或5型出血（明显出血需要输血/外科干预和致命性出血），因此，根据循证医学证据，ACC/AHA的PCI指南推荐：桡动脉路径能有效减少穿刺部位并发症(ⅡaA)。
（二）药物策略
出血是抗凝、抗血小板治疗的一个重要并发症，抗栓不足很可能会诱发支架内血栓的形成，而抗栓过度时又会诱发或加重出血，因此，做介入时需要在这两者之间找到一个平衡点。
首先，减少普通肝素(UFH)用量，由于出血率低,低剂量UFH(70~U/kg)比传统剂量(U/kg)能显著降低PCI患者死亡、心肌梗死、紧急靶血管血运重建、大出血的四联终点事件。
第二，抗凝药物的选择很重要，出血高危患者应优先选用抗缺血疗效好且出血风险低的药物。1、依诺肝素：低分子肝素作用途径与肝素相似，但其抗Xa作用强于抗Ⅱa作用，较少引起出血。在减少出血方面显著优于UFH。2、磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是第一个人工合成的肝素类似物，以1∶1的比例与抗凝血酶Ⅲ上的戊糖结构结合而抑制因子Ⅹa，并且这种结合是可逆的。OASIS-5、6研究显示：ACS患者应用磺达肝癸钠在降低缺血事件风险方面与依诺肝素疗效相当，但严重出血发生率降低50％,轻微出血降低60％，从而使得患者远期病死率显著降低，但其局限性在于导管相关性血栓发生率高。因此，不推荐单用于PCI患者。有报道联用低剂量UFH可以预防导管血栓，有待于临床试验证明。3、比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，可直接与凝血酶的活化位点结合而抑制凝血酶，从而抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白。ACUITY研究显示:单用比伐卢定组较普通肝素联合GPI组严重出血发生率减低。HORIZONS-AMI研究表明:接受急诊PCI的STEMI患者，相比肝素联用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，单用比伐卢定抗凝治疗能显著降低30d严重出血和临床不良事件发生率；但24h支架内血栓发生率明显增加。随访12个月时严重出血事件在比伐卢定组较普通肝素联合GPI组降低3.4％、3年时降低3.6％(P=0.01)。3年随访结果显示：单用比伐卢定显著降低全因死亡率、心源性死亡率、再次心肌梗死率和非CABG严重出血发生率。在年TCT年会上发表的由韩雅玲院主持的BRIGHT研究结果则显示，与普通肝素组、肝素联合替罗非班组相比，比伐卢定组患者的整体出血事件分别减少50％和60％。通过术后3～4h延长使用比伐卢定，结果显示比伐卢定组的支架血栓发生率明显降低，回答了以往比伐卢定组支架内血栓升高的原因。4、缩短GPI疗程或仅采用冠脉内注射GPI的给药途径能显著降低出血风险。
第三，谨慎选择新型抗血小板药物。新型抗血小板药物增强抗缺血疗效的同时，出血风险也有所增加。1、普拉格雷：比氯吡格雷抗缺血更有效，但出血率高。美国FDA明确指出：活动性出血、既往卒中或TIA、年龄75岁、体重60kg、计划行CABG和有出血倾向者，禁用或慎用普拉格雷。年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南推荐：拟行PCI者，存在既往卒中或TIA病史者不推荐给予普拉格雷(ⅢB)。2、替格瑞洛：PLATO研究提示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生率显著降低，但在接受直接PCI的STEMI患者中，替格瑞洛组和氯吡格雷组主要终点事件的发生率比较，差异无统计学意义；主要安全性终点事件总体发生率比较，差异无统计学意义，但替格瑞洛组非CABG相关的大出血风险显著高于氯吡格雷组，非CABG相关TIMI主要出血显著增加。因此，与氯吡格雷相比，替格瑞洛总体上可降低ACS患者心血管原因导致的死亡率、心肌梗死或卒中的发生率，而不增加总体严重出血发生率。但对于STEMI患者，考虑到其疗效和安全性，仍需慎重选择。因此，年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南，年ACCF/AHASTEMI指南：氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛均为一线选择(Ⅰ，B),替格瑞洛并未获得优先推荐。
第四，合理优化抗栓药物剂量、种类和疗程。抗栓药物过量、给药种类过多与出血风险增加直接相关。根据患者的体重、年龄、肾功能适当调节剂量、使用最小有效剂量、采用可能的最短疗程,是最小化出血风险的明智选择。
（三）器械策略
血管缝合装置(vascularclosuredevices,VCDs)，相比人工压迫，应用VCDs使血管并发症发生率降低22％，但VCDs血管闭合失败率为2.3％，失败后血管并发症风险将增高4.8倍。年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南推荐:考虑应用VCDs的患者应行股动脉造影确定其解剖结构是否适合(Ⅰ，C)；相比人工压迫，应用VCDs有利于快速止血与早期离床活动(Ⅱa，B)；不推荐以减少血管并发症与出血为目的而常规应用VCDs(Ⅲ，B)。因此，应用VCDs仍需结合各种检查手段谨慎选择合适患者群体，同时提高术者熟练程度，减小VCDs失败率。
四、消化道及颅内出血的预测与处理在抗血小板、抗凝治疗的患者中，绝大多数危及生命的出血为颅内出血和消化道出血。因此，对ACS患者发生颅内出血、消化道出血的风险进行评估预测，进而优化药物方案，是有效预防出血的基础。
（一）消化道出血是最常见的ACS出血性并发症之一,与近期死亡风险显著相关。年ACCF/AHA/SCAI指南推荐具有下列危险因素的接受双联抗血小板治疗的患者联用质子泵抑制剂:(1)上消化道出血既往史；(2)高龄,联用华法林、类固醇、AIDs；(3)幽门螺杆菌感染。
（二）颅内出血
PCI术后脑出血发生率较低，然而一旦发生颅内出血，急性期预后差。高血压病、年龄是PCI术后发生颅内出血的重要危险因素。PCI术后患者停用抗血小板药物，支架内血栓风险高，因此，颅内出血治疗应个体化，视出血部位与出血量而定。如出血量小、出血部位对神经功能影响轻，临床症状体征及影像学提示出血停止，同时心内血管缺血风险高时，应尽快恢复抗血小板治疗。神经内科治疗，主要为甘露醇脱水降低颅内压及神经营养治疗，一旦影像学确诊，应立即启动。是否需要神经外科治疗，可参考专科指南。
除消化道、颅内出血危及生命外，股动脉穿刺处大血肿、介入路径上分支动脉损伤致腋下血肿、纵隔血肿、腹膜后血肿等，同样可危及生命。年ESCNSTE-ACS指南对于缺血与出血的平衡指出:输血会对治疗结局有不良反应，因此建议在对个体评估后使用，但对于红细胞压积＞25％或血红蛋白水平＞70g/L的血流动力学稳定的患者，可以保留使用。除颅内出血外，消化道出血、腹股沟皮下血肿、腋下血肿、纵隔血肿、腹膜后血肿等情况，血红蛋白迅速下降导致明显休克症状、体征时，输血仍然是紧急措施之一，必要时应急诊外科手术止血。
五、小结综上所述，对于需冠脉介入治疗的患者，在显著改善缺血事件的同时，出血风险亦明显增高，而出血与不良临床预后强烈相关。临床实践中，应该全面评估患者出血风险进行危险分层，谨慎平衡缺血与出血风险，预防控制出血性并发症，争取临床最大获益。
参考文鲜（略）
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