图片来源于网络，与本文无关病例整理：龚昌盛卜叶波病例资料讨论问题1.术中血压下降原因是什么？在医院条件有限下通过哪些指标来综合判断患者的有效循环血量是否充足？2.腹腔镜手术对生理的影响有哪些？术前要重点做哪些评估？3.患者窦性心动过速，但血压和血氧波形都消失的情况下，应考虑什么诊断？给予什么处理？4.围术期如何与外科医生进行有效的台上沟通？5.此病例在麻醉管理上有什么缺陷，可做何种改善？精彩讨论讨论一:利血平可消耗体内儿茶酚胺的储存，对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。采用椎管内麻醉时，低血压反应则更为普遍，且程度也较为严重。一旦服用利血平的病人在手术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。若使用直接作用的拟交感神经药(如肾上腺素、去甲肾上腺素等)，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药(如麻黄素)升压效应却往往并不明显。有人推荐使用甲氧胺进行治疗，小剂量分次给药，每次0.25mg.以提升血压至满意水平。利血平可增强吸入全麻药的麻醉效能，使其MAC减少20%～30%;但由于它能降低机体的惊厥阈，术中不宜吸入高浓度的恩氟烷。讨论二:13:22估计出血在ml时，动脉血气HGBg/L,Hct38%,可能血液还处于浓缩状态，以此判断输液量应该是不足的，心率快只是一种代偿反应，此时应用艾司洛尔恐有不妥。再加上头高位使得回心血量进一步下降，低血压进一步加重。二氧化碳分压逐渐下降，是否有气体栓塞的可能？有条件的情况可以行TTE/TEE，已做了中心静脉穿刺也可从中心抽下是否有气体。从抢救的结局来看总体恢复是不错的，呼叫二线也很及时。专家精彩点评哈尔滨医院麻醉科王颖教授“流水不腐，户枢不蠹”。血流动力学管理是围术期维持机体内环境稳态的麻醉核心诊疗技术之一，其核心内容是由优化的心脏负荷和优化的血管张力驱动产生的优化的组织灌注量；而实现这一目标的基础是适度的血容量和血液成分，保证组织代谢所需氧供和排除代谢产物，由此而产生的有效循环血量、血压和心输出量是血流动力学监测和管理的三个重点。从外科手术需求来说，无论是结肠手术、肝脏肿瘤切除手术还是腹腔镜手术，宏观上都需要采取“限制性输液策略”。这是一种以部分牺牲血容量、血压和心输出量以换取程度较轻的肠切缘组织低张性水肿和较低的中心静脉回流阻力的血流动力学管理策略，但是有一个重要的前提：液体输入要保证维持重要组织灌注的最小血容量！！！显然，这种策略在实施过程中的重点和难点是如何评估血容量和组织灌注量。麻醉医师应该意识到以尿量、血压、CVP和血气分析为基础的普及性监测在较低血容量状态下进行急性循环调控中的不足之处：（1）人工气腹、限制输液和儿茶酚胺类药物的应用使尿量的参考意义进一步下降；（2）在低血容量下的限制性输液策略，CVP对急性容量调控的预测价值参考意义进一步下降；（3）对其它影响有效循环血流的因素如麻醉、头高位、失血、血液浓缩、并存高血压病、冠心病、脑血管疾病等更加敏感；（4）儿茶酚胺类药物进行血管张力调节掩盖容量不足的严重程度；（5）虽然血气分析有助于发现组织氧供不足产生的代谢异常，但作为反映组织细胞氧代谢不足的生理指标如乳酸、中心静脉氧饱和度等指标在血液浓缩时的敏感性下降，并在急性循环调控时仍显迟滞。因此，通常意义上的限制性输液策略下的循环目标靶向管理，本质上是基于与心功能相匹配的、直接反映心排血量、心排血量变异性和组织灌注量的变异性等动态监测指标的血流动力学管理策略。然而残酷的现实是：局限于设备条件，医院医院的手术间，都不能保证在此类患者中常规实施循环动态监测指标监测（TEE、△SV、SVV、PVI、PPV等），大大增加在循环波动时进行病因分析和诊断性治疗的难度，难以实现个体化的液体治疗。在没有相对精准的容量监控条件下，对于此类患者的麻醉管理，在常规有创动脉压监测、中心静脉压监测、尿量监测和血气分析的情况下，如何对采用限制性输液策略的患者进行相对有效的容量评估和液体治疗，对年轻的麻醉医生来说是一个非常重要的临床难题！！！“思其艰以图其易”。容量与血管（包括动脉与静脉）张力之间的动态关系受心功能和微循环pH值的影响，它们共同决定了保证全身组织器官灌注和氧供的有效循环血量。显然，围术期适宜的有效循环血量受多种因素影响，虽然目前基于这些因素影响的“精准”的液体治疗量还没有形成完整的理论共识，但是每种因素的基本作用的理论还是比较明确的。因此，限制性输液患者的基本液体治疗思路应当包括如下几方面：全面的影响因素逐一评估与排除、密集的术中评估、精确的失血失液计算（包括基于Hb的计算和基于称重的计算）、必要的诊断性治疗（包括补液试验和儿茶酚胺补充试验）等。导致围术期低血容量的术前风险因素可能包括：高血压病史、禁食水时间较长（10天）、每日补液量不明、术前1日清洁灌肠；导致围术期低血容量的术中风险因素可能包括：限制性输液策略、控制性低中心静脉压策略、麻醉、失血、头高位、第三间隙丢失、术野蒸发、利尿；导致围术期血流动力学自主神经调节能力下降的因素可能包括：高血压病史、含利血平成分服药史、近期化疗史可能产生的肾上腺皮质功能低下、可疑不明原因代谢病史导致的组织代谢异常、麻醉。其中麻醉和头高位可因血液快速再分布导致有效循环血量迅速降低。需要进行密集的术中评估和精确的失血失液计算的重要原因是血容量代偿空间小，需要量出为入，以维持脆弱的血容量与组织灌注平衡。在维持相对恒定的麻醉深度的情况下，预示术中低血容量接近失代偿的临床表现可能包括：血压进行性下降、心率进行性增快、儿茶酚胺类药物需要量增加、需要减浅麻醉、CVP进行性下降、低CVP伴低血压、呼气末二氧化碳进行性下降伴低血压、心电图ST段进行性下降、乳酸进行性增高、ScvO2进行性下降、脉压差进行性缩小、补液试验阴性等等，麻醉医生需要充分发掘常规监测指标动态变化所反映的内源性循环调控机制的动态变化及其潜在生理意义，指导循环调控。从病例描述内容和提出的讨论问题来看，床旁麻醉医师是一位认真但相关理论和经验不足的年轻医生，不了解在回心血流减少导致心脏低灌注情况下，可以出现严重低血压伴心脏搏动仍然持续一段时间的情况；没有认识到上述临床表现的临床意义；没有进行多种计算失血量方法的对比分析，没有意识到在低血容量的情况下一味的以Hb浓度作为评估失血失液量对有效循环血量评估的潜在不足；没有意识到头高位引起的血液再分布对低血容量患者回心血量的影响力。同时，也反映出上级麻醉医师也没有充分重视这位患者，与下级医生之间缺少有关这个临床难题的深入交流和指导，因为处理其他患者而对这位患者的处理过程失察。这直接导致术中出现急性循环衰竭时年轻麻醉医师一头雾水、上级麻醉医师到场后需要各个因素逐一排查，浪费了大量的宝贵抢救时间，好在患者心功能不差，病因简单、贫血不严重、群策群力，及时转危为安。最后感言：为了患者术后的快速康复，对于存在多种循环衰竭风险因素的患者来说，我们麻醉医师向外科医师的手术需求的妥协应有节、有度；适度、适时放宽补液量应有诊断性评估依据；早期运用多种方法尽可能排除各个风险因素，简化术中麻醉管理，以方便在出现急性循环危机时的鉴别诊断和及时处理。让我们成为真正的生命守护天使吧！知识小结腹腔镜下结直肠癌肝转移切除术麻醉的相关知识一．结直肠癌肝转移腹腔镜下切除手术、麻醉评估要点1.手术评估要点肝脏是结直肠癌患者常见的远处转移器官，在临床诊断直肠癌时，已有15%～25%合并同时性肝转移。随着医疗技术的发展，腹腔镜下结直肠癌的根治术已经逐渐成为常规手术，难度相对于腹腔镜左右半肝切除较小，绝大多数同期手术的技术瓶颈在于肝转移灶的切除。在手术的决策上，存在着分期手术、同期联合切除手术以及所谓“肝脏优先”等不同选择。肝转移病灶可切除的标准：（1）根据肝脏的解剖学基础和病灶范围，肝转移瘤可以被切除。（2）术后能够保留足够的功能性肝脏面积。（3）没有办法切除的肝转移。肝转移灶的主要手术方式：有非解剖性肝切除、解剖性肝切除、切缘三种方式。腹腔镜结直肠癌的主要手术种类有：（1）腹腔镜右半结肠切除术。（2）腹腔镜横结肠切除术。（3）腹腔镜左半结肠切除术。（4）腹腔镜乙状结肠切除术。（5）腹腔镜保留肛门的直肠癌切除术。（6）腹腔镜不保留肛门的直肠癌会阴联合切除术。有研究结果显示，接受腹腔镜手术患者的住院时间比开腹肝切除结直肠癌患者的住院时间明显缩短，术后并发症发生率更低、输血率更低，而患者5年的总生存率及无瘤生存率无差异。2.麻醉评估要点（1）充分了解手术的方式。（2）患者无明显的重要脏器功能障碍，无麻醉禁忌证。（3）肝功能Child-PughB级以上，吲哚氰氯排泄试验评估肝脏储备功能在正常范围。（4）控制可影响围术期的有关疾病，如高血压、糖尿病、心衰、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。长期服用北京降压灵降压药的患者，耗竭交感神经传导介质去甲肾上腺素在交感神经节后末梢的储存，可能出现去甲肾上腺素耗竭而致术中顽固性低血压，副交感活性增强，交感活性抑制。故术前需停用此药2～6天。（5）纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。（6）完善术前的检查，如心脏彩超、肺功能、血气分析、24小时动态心电图、双下肢血管彩超等。3.麻醉处理结肠癌肝转移腹腔镜下切除术常使用气管内插管全麻，随着加速康复外科的发展，常复合硬膜外或区域麻醉阻滞降低术中全麻药的使用，减少术后并发症。麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉相同。对心血管功能较差的患者应避免应用直接抑制心肌的麻醉药，选择扩血管为主的麻醉药如异氟烷更为有利。丙泊酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多。各种阿片类镇痛药在腹腔镜手术中都有广泛应用，但是考虑到腹腔镜手术相对关腹时间很短，短效的瑞芬太尼更容易满足快速清醒和快速转运的要求。良好的肌松有助于提供更大的手术空间，但尚无证据表明必须加大肌肉松弛药用量以提供比一般开腹手术更深度肌松。腹膜牵张能增加迷走神经张力，术前应给予阿托品，术中也要做好随时应用阿托品的准备（阿托品过敏者备异丙肾上腺素）。二.结直肠癌肝转移腹腔镜下切除术对生理影响的麻醉管理要点腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的患者能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重患者对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。1.腹腔镜下气腹对呼吸的影响二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳导致的呼吸性酸中毒等。（1）通气功能改变人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%～50%，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，人工气腹建立稳定后，胸肺顺应性一般不会再受体位和潮气量调节的影响。（2）PaCO2上升人工气腹可引起PaCO2升高15%～30%，主要有两方面的原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。PaCO2升高引起酸中毒，人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除。术中加强PETCO2监测，必要时行动脉血气测定。2.腹腔镜下气腹对循环的影响腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因有气腹、患者体位、高二氧化碳血症、麻醉等影响，其中最主要的是二氧化碳气腹和体位。其影响程度与气腹压力高低有关。气腹压低于10mmHg时，可压迫腹腔脏器使静脉回流量先短暂增加，随着腹内压进一步升高下腔静脉受压，则静脉回流受阻，血流潴留于下肢，每脉搏量和心脏指数明显降低。这种现象在头低位时不明显，头高位则出现明显的低血压。当气腹压力达15mmHg时周围血管阻力增高，左心室后负荷增加使心肌耗氧量增高，有发生心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭的潜在风险。另外，气腹压升高使体循环和肺循环血管张力升高，以及迷走神经张力增高使心率减慢。因此气腹压不应超过20mmHg。一般来说，健康病人对12～15mmHg腹腔压力耐受良好。还应注意的是向腹腔充气时可引起心律失常，如房室分离、结性心律、心动过缓和心跳骤停，多发生于开始充气使腹膜快速张开时，这可能与刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经有关。（1）心排血量的变化：虽有心排血量不变或增加的报道，但多数情况下心排血量下降，下降程度约10%～30%，正常人均可耐受。心排血量是否充足，比较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量能够满足机体氧供需平衡的需要。在肝脏头高位时，体位的改变会加重心排量的下降。（2）外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如患者体位，头低位外周阻力低于头高位。外周阻力升高可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟烷或直接血管扩张药，α2受体激动剂右美托咪定可减轻血流动力学改变和麻醉药用量。（3）对局部血流的影响：下肢静脉血流淤滞并不能随气腹持续时间延长而改善，理论上增加了血栓的形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。（4）高危心脏患者的循环变化：轻度心脏病患者在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的患者血流动力学变化大，所以主张术前适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮助。（5）心律失常：虽然高二氧化碳引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用β受体阻滞药的患者或麻醉过浅者更易发生。处理包括腹腔放气减压、应用阿托品、加深麻醉等。心律失常还可以继发于血流动力学紊乱，少见的原因还包括气栓等。3.腹腔镜下气腹对特殊体位的影响腹腔镜手术通常遵循手术部位处于高位的原则来调节体位，如肝脏手术取头高位、结直肠手术取头低位。对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压、使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。对循环功能的影响主要是头高位时回心血量减少，心排量降低，腹内压增高更加重其效应，易引起体位性低血压，需要及时补充体液容量，同时下肢静脉回流减缓，增加深静脉血栓形成风险；头低位增加颅内压和眼内压，如果为改善呼吸合并应用PEEP，则影响更大，长时间会引起球结膜水肿，脑血液回流障碍，可能损伤臂丛神经等；截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成，要避免腓总神经损伤等。三.结直肠癌肝转移腹腔镜下切除术术中监测由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、PETCO2。PETCO2监测在腹腔镜手术中尤其重要，一方面可以避免术中高二氧化碳血症的发生，另一方面在有大量气栓发生时，PETCO2相比其他常规监测手段更易及早发现。心血管功能不稳定的患者，需要中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气，因有心脏或肺疾病的患者PETCO2和动脉CO2可能存在较大差异。体温监测在腹腔镜手术中有特殊意义，二氧化碳在腹腔内的湿化是个吸热过程，在气腹过程中会通过腹膜吸收大量热量，尤其在长时间的腹腔镜手术中对体温的影响更加明显。四.结直肠癌肝转移腹腔镜下切除术常见并发症及简要处理1.CO2皮下气肿人工气腹时发生CO2皮下气肿是最常见的并发症。发生CO2皮下气肿者，术毕应等待PaCO2恢复正常后再拨除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拨管的禁忌证。2.纵隔气肿、气胸、心包积气脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或手术撕裂等均可导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包；或腹膜外气肿延至纵隔。纵隔气肿范围大时后果严重，表现为呼吸气促，心传导障碍及自发气胸，甚至休克或心跳骤停。此时，应立即停止手术，穿刺排气。手术中为保证通气量而增大通气压力造成的肺大泡破裂也是气胸原因之一。两种类型的气胸表现和处理有一定差别，二氧化碳漏入胸腔造成的气胸，二氧化碳吸收面积增大，吸收显著加快，PETCO2升高明显。处理：停止充气后，漏入胸腔内的二氧化碳在30～60分钟内会全部自行吸收，不需要行胸腔闭式引流；而肺大泡破裂的气胸，PETCO2不增加，还有可能减低。处理：行胸腔闭式引流，单次胸腔抽气可能作用不大。非肺大泡破裂引起的气胸可加PEEP，肺大泡引起者禁用PEEP。3.气管导管进入支气管人工气腹导致膈肌上升，气管隆突同时上升，气管导管可进入支气管，头低位时可发生，头高位时也有报道。处理：当发生低氧血症或气道压突然增高时，及时听诊双肺或使用纤支镜进入气管检查气管深度，及时调整。4.气栓气体进入血管内形成气栓。清醒患者可出现呛晐、胸痛，严重时引起呼吸循环障碍，大量气栓可致死。二氧化碳注入血管的致死量约为空气的5倍。有人用体重35kg的犬试验，静脉注入二氧化碳ml致死，如果类推到人，相当于体重70kg的人ml二氧化碳可致死。另有人用体重10余千克的犬，静脉注入致死的二氧化碳量相当于成人ml用量。气栓的诊断对及时处理是非常关键的！少量气栓（0.5ml/kg）可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压升高，大量气栓（2ml/kg)可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”音、发绀、右心扩大的心电图改变等，虽然经食道超声或胸前多普勒、肺动脉漂浮导管对诊断有主要价值，但在腹腔镜患者很少作为常规使用。SpO2可发现缺氧，PETCO2可因肺动脉栓塞、心排量减少和肺泡死腔增加而下降，但又可因CO2的吸收而表现为早期升高。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓，但其比例不高。气栓的治疗包括：发现气栓后应立即停止充气、气腹放气；采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；停吸氧化亚氮改用纯氧，以提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气，已有体外循环用于治疗大量气栓成功的报道，可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。5.其他并发症包括血管损伤、呕吐、反流误吸等，较为少见。气腹不增加胃-食管压差，所以反流危险并不增加，且有减少的报道。血管损伤主要见于腹壁血管损伤、腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。如有较大血管损伤常来不及抢救而危及生命。一旦发生大量出血及血肿增大者应立即剖腹探查术，少量出血及小血肿严密观察。五.结直肠癌肝转移腹腔镜下切除术后处理腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这种变化对心脏病患者有较大影响。呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧，所以要常规吸氧。术后另一常见问题是恶心呕吐发生率高，应加强预防和处理。1.术后疼痛开腹手术患者主诉的疼痛主要为腹壁伤口疼痛，肩部疼痛不适多有膈肌受牵拉有关，术后24小时内80%患者有颈部疼痛。二氧化碳气腹所引起的术后疼痛比氧化亚氮气腹重，术中二氧化碳用量，气腹峰压，二氧化碳气化导致的低温等都与术后疼痛有关，其可能的机制包括腹壁牵拉，二氧化碳气腹导致腹腔镜环境化酸化，低温等刺激腹腔内神经末梢。腹腔残余二氧化碳加重术后疼痛，所以应尽量排除。临床试验也证实，在手术结束时主动吸引膈下残余气体相比自然排气可以显著减轻术后肩部疼痛和腹部疼痛，减少术后疼痛药的用量。疼痛治疗方法一般均有效，包括镇痛药、非甾体抗炎药、胸部硬膜外镇痛、前锯肌阻滞、腹横肌阻滞等多模式镇痛。2.术后呼吸功能腹腔镜手术后对呼吸功能的影响比开腹手术轻，包括术前COPD、吸烟、肥胖、老年等患者，但这些患者呼吸功能影响仍然较正常人严重。3.恶心呕吐腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高达40～70%，术中应用阿片类增加其发生率，而丙泊酚、5-HT3受体拮抗剂和地塞米松能减少发生。参考文献[1]医院协会微创外科学专业委员会.结直肠癌肝转移腹腔镜/机器人同期联合切除术指南(修订).临床肝胆病杂志,,34(3):-.[2]邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学,第4版.人民卫生出版社,：-.[3]吴新民.麻醉学高级教程,版.北京:中华医学电子音像出版社,:-.-END-
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