01病例介绍
现病史：患者女性，73岁，BMI21.07kg/m2，因“高血脂症“入院
辅助检查:
(1)尿潜血（+）；甲状腺功能正常，有结节，血脂、CK、天门冬氨酸转移酶23U/L；丙氨酸氨基转移酶26U/L；
(2)目前用药
用药原因药品名称用法用量高血压症苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd高血脂症血脂康胶囊2粒tid紫苏籽油10mlqd糖尿病阿卡波糖片50mgtid02重点问题
CK较高与性别、BMI及药物不良反应有关。患者一直服用他汀类降脂药，是否由他汀引起？
哮喘患者不能应用阿司匹林和硝酸甘油，患者前几日出现心前区不适，服用速效救心丸就能得到暂时缓解，针对冠心病的二级预防用药，氯吡格雷是否合适？剂量如何把握？
全身乏力，有时骨痛，也是由他汀引起的吗?
03治疗对策
血脂管理：该患者的他汀药物基因检测结果为SLCO1B1*1a/1b，ApoEE3/E3,提示他汀疗效正常，正常肌病风险，可考虑使用正常剂量的他汀。患者正服用的降压药物左旋氨氯地平片经肝药酶CYP3A4代谢，会抑制阿托伐汀、洛伐他汀（血脂康成分），辛伐他汀的代谢，均增加肌病风险，因此，初诊时建议患者服用不经CYP3A4代谢的他汀，如氟伐他汀80mgqn。
患者单用氟伐他汀半年后血脂控制不佳，医院加用普罗布考，联用后血脂有所下降，但一月后CK再次升高至U/L，且明显伴有肌肉疼痛。此外，AST,ALT也高于正常值范围
一月后入院，考虑到普罗布考可使CK出现短暂性升高，因此建议停用普洛布考，改为依折麦布10mgqd，与氟伐他汀80mgqd联用。有研究表明，在他汀的治疗基础上加用依折麦布可以使LDL-C水平进一步降低18%-25%，从而显著提高血脂达标率，治疗前后ALT\AST和CK均无明显异常变化。之后随访，CK已明显降至正常，ALT、AST也有所下降，血脂控制稳定。
该患者的氯吡格雷药物基因检测结果：CYP2C19等位基因为*1/*1（GG,GG）型，快代谢型，该基因CYP2C19酶活性高，提示该患者对氯吡格雷敏感，可按标准剂量75mgqd服用，但患者近期出现尿潜血，建议使用50mgqd。
阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其他过敏反应，对于有哮喘病史的患者，不推荐服用阿司匹林。
骨痛的处理对策：初诊时为患者进行了25羟维生素D的检查。该患者他汀基因检测结果显示正常肌病风险，而血25-（OH）D水平较低，考虑为维生素D缺乏引起的全身乏力，骨痛，建议加用骨化三醇胶丸0.25ugbid。复诊发现25-（OH）D升高并不明显，建议患者停用骨化三醇，口服胆维丁乳1支，一个月后复查25-（OH）D，达到正常水平，乏力，骨痛症状明显改善。建议患者外购维生素D，口服Uqd.随访患者25-（OH）D达到较高水平，乏力，骨痛症状消失
04知识延伸
CK，是由CK-MM、CK-MB、CK-BB3种同工酶组成。主要存在骨骼肌及心肌酶中，其次为脑组织，另有极少量分布于平滑肌、红细胞和肝脏等组织。临床主要用于急性心肌梗死，心肌炎和肌肉疾病的特异性诊断。CK的异常升高，除了受年龄、性别、种族、地域、运动等多因素影响外，主要与病理性因素和药物因素相关，病理性因素包括AMI，骨骼肌疾病或者肌肉损伤、感染、癫痫、严重低钾、脑血管意外、食物及化学中毒、甲状腺功能减退症、失血性休克等，药物因素最常见的为他汀等降脂药物。
他汀等降脂药物引起肌病、CK升高的危险因素有：体型瘦小；系统疾病（以糖尿病性肾功能不全多见）；多种药物合用；特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动；合用特殊药物如经CYP3A4代谢的环孢素、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等；酗酒；剂量过大；特殊人群如甲状腺功能减退症、曾有CK升高史、既往服用降脂药物有肌肉症状等；有机阴离子转移多肽1B1引发单核苷酸多态性、P糖蛋白、辅酶Q10代谢异常等遗传变异因素。
在发现患者CK升高时，需综合分析患者的症状、体征、既往史、用药史等，判断CK升高的原因。在明确药物因素后，及时调整用药，停用或换为对CK影响较小的药物，并进行随访与监测，必要时需给予相应的治疗措施以控制病情。
参考文献：①pearsonTA,Denke,MA,McBridePE,etal.A北京中科白殿疯医院地址中科白癜风
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