感染性休克的特征是组织低灌注和低氧，因此，恢复组织灌注和细胞氧代谢平衡是复苏的目标。皮肤是休克时体现局部组织灌注和氧代谢的良好部位。通过皮肤表面放置氧电极，直接测量留存在皮肤组织内的氧分压，理论上反映局部组织灌注。近年来，以该方法无创、动态地进行经皮氧分压（PtcO2）监测作为反映组织水平的代谢指标逐渐被重视。有研究报道，在感染性休克患者中，经皮氧负荷试验与中心静脉氧饱和度存在相关性，对预后有一定预测价值[1,2,3,4]。但目前的研究多集中在评估某个时间点的氧负荷试验的价值，而直接持续监测PtcO2绝对值的研究少见，感染性休克时PtcO2动态变化的意义尚不明确。本研究对感染性休克患者进行6h持续PtcO2监测，并与血乳酸进行相关性分析，探索持续动态监测PtcO2在感染性休克复苏中的价值。
一、对象与方法
1．研究对象：
年7月至年10医院重症医学科收治的诊断感染性休克24h以内的患者，诊断标准符合年美国胸科医师学会/美国危重病医学会颁布的"严重脓毒症和脓毒性休克管理治疗指南"[5]。
2．排除标准：
（1）妊娠或年龄18岁；（2）前胸部皮肤有破溃，局部PtcO2监测存在禁忌；（3）吸入氧浓度≥80%或脉搏血氧饱和度（SpO2）92%；（4）未建立人工气道者；（5）严重肝功能障碍者；（6）未签署知情同意书者。
3．医院伦理委员会批准[批文号：
临审第（15K）号]，患者均签署知情同意书。
二、研究方法
1．所有患者均参照国际脓毒症指南给予病因治疗、液体复苏、血管活性药物等综合治疗措施。留置动脉导管监测动脉血压、行动脉血气分析，血气检测使用床旁血气分析（GEM，USA）；中心静脉置管监测中心静脉压、行中心静脉血气分析；纳入研究后收集并记录患者的诊断、年龄、性别、生命体征、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、感染部位等资料。纳入研究后立即行持续PtcO2监测，并行动脉血气分析，6h后再次行动脉血气分析。6h监测过程中保持患者SpO%。
2．PtcO2的测定：使用丹麦雷度TCM经皮监测仪，使用O2/CO2联合探测电极，温度选择43℃，室温为22~25℃。选择前胸部第二肋间或锁骨下皮肤菲薄处为电极测定部位，局部无瘢痕及色素沉着。按电极说明书所示的方法定标后固定在皮肤固定环中，等待15~20min，待PtcO2数值逐步稳定后读取数据，持续监测6h，每3小时重置电极位置避免皮肤灼伤，所有监测数据由监测仪实时记录。
3．从动脉血气分析中获取0h、6h血乳酸水平，并计算乳酸清除率。
4．统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，样本均数比较采用t检验。非正态分布资料用M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。双变量相关分析采用Pearson相关分析。P0.05为差异有统计学意义。对6h内PtcO2的最小值、PtcOmmHg（1mmHg=0.kPa）的时长绘制其预测乳酸清除率20%的接受者操作特征曲线（ROC）。
三、结果
1．一般资料：56例患者符合标准纳入本研究，男36例，女20例，年龄（85±6）岁。主要感染部位肺部33例，腹腔10例，导管相关血行感染9例，皮肤软组织及泌尿系感染4例。APACHEⅡ评分（29±8）分，SOFA评分（11±3）分。住ICU时间（20±22）d。28d病死率60.7%（34/56）。
2．56例患者均完成连续6hPtcO2监测。所有患者0hPtcO2为（54±19）mmHg，6h后PtcO2为（53±19）mmHg，差异无统计学意义（P0.05）。6h内PtcO2最小值（31±16）mmHg，与0h、6hPtcO2比差异均有统计学意义（P0.01）；6h内PtcO2最大值（76±20）mmHg，与0h、6hPtcO2比差异均有统计学意义（P0.01）。6h内PtcOmmHg的时间为0.2（2.0）h。
3．相关性分析：6h内PtcO2的最小值与6h乳酸水平呈负相关（r=-0.，P=0.），与6h乳酸清除率呈正相关（r=0.，P=0.）。6h内PtcOmmHg的时长与6h后乳酸水平呈正相关（r=0.，P=0.），与6h乳酸清除率呈负相关（r=-0.，P=0.）。而6h内PtcO2的最大值与6h乳酸水平、6h乳酸清除率均无相关性（r=-0.，P=0.；r=0.，P=0.）。0h、6h的PtcO2与0h乳酸水平、6h乳酸水平、6h乳酸清除率均无相关性。
4．ROC分析显示，6h内PtcO2最小值、PtcOmmHg的时长评估6h乳酸清除率20%的ROC曲线下面积分别为0.、0.，若以6h内PtcO2最小值≤29mmHg来预测乳酸清除率20%，其灵敏度为85.2%，特异度为65.5%。见图1。
图1以经皮氧分压（PtcO2）最小值评估乳酸清除率20%的接受者操作特征曲线（ROC）分析
5．不同乳酸清除率者PtcO2水平：高乳酸清除率（6h乳酸清除率≥20%）者与低乳酸清除率（6h乳酸清除率20%）者间年龄、性别、APACHEⅡ、SOFA、动脉血氧分压（PaO2）差异均无统计学意义（P0.05）。两者间6h内PtcO2最小值差异有统计学意义（P0.01），PtcOmmHg的时长差异有统计学意义（P=0.）；0h、6h的PtcO2、6h内PtcO2最大值差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。
表1不同乳酸清除率感染性休克患者一般资料及PtcO2水平
讨论
皮肤是休克时体现局部组织灌注的良好部位，PtcO2反映的是组织氧输送和氧消耗间的关系及局部组织的灌注水平。当血流动力学稳定时，PtcO2与PaO2接近；而在休克组织缺氧时，PtcO2出现下降，两者间的差异明显增大[6]。研究者发现失血性休克时PtcO2对容量不足相当敏感[7]，而在复苏过程中，随着循环功能的改善，PtcO2很快出现上升，若经过复苏PtcO2持续偏低则提示组织低灌注持续存在，预后不良[8]。近年来国内外研究者就PtcO2监测在感染性休克中的意义作了一些研究，发现PtcO2的衍生指标——经皮氧负荷试验（OCT）与中心静脉氧饱和度、心排血指数有着较好的相关性，对预后有一定的预测价值[1,2,3,4]。尽管OCT的价值明显，但也有其局限性：（1）因其结果需通过吸入%氧气10min获得，故数据无法持续测量；（2）呼吸衰竭程度对OCT结果有影响[4]。有学者认为PtcO2指数、OCT指数可以消除呼吸衰竭的影响[2,9]，但从无创、动态连续氧代谢监测的意义而言，上述指数需要行动脉血气分析，且不能连续获得数据，临床实用价值有限。PtcO2是循环衰竭的敏感指标，可持续动态监测，且相对OCT值受呼吸功能的影响较小。乳酸作为反映组织灌注及细胞缺氧的重要指标已在临床中广泛应用。如果能在休克发生发展过程中，了解不同氧债程度和氧债累积时间下PtcO2的敏感度、特异度及与乳酸的相关性，对更好地使用PtcO2有重要意义。而现有的研究表明，单一时间点测量PtcO2与乳酸并无相关性，可能由于患者处于休克复苏的不同阶段，动态监测PtcO2与乳酸变化的意义更大[1,10]。
Yu等[11]的研究提示，休克复苏24h后PtcO2区分生存与否的最小值为28mmHg，故认为，若PtcOmmHg时应引起警惕。本研究通过6h持续监测PtcO2发现，PtcO2的最小值与乳酸、乳酸清除率具有相关性，乳酸清除率不同的两组患者PtcO2的最小值存在显著差异。ROC曲线分析显示6h内PtcO2最小值≤29mmHg预测乳酸清除率小于20%有较高的灵敏度和特异度。从另一个角度说明了30mmHg可能是PtcO2反应组织灌注严重不良的一个阈值，与Yu等的研究有一定一致性。早年VanEsbroeck等[12]认为，40mmHg可能是皮下组织氧分压的一个重要阈值。本研究发现，PtcOmmHg的时长与乳酸、乳酸清除率相关，6h乳酸清除率≥20%的患者PtcOmmHg的时长明显低于乳酸清除率20%者（0.1h比1.1h）。因此认为，不仅要白癜风夏病冬治白癜风夏病冬治
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