第三章外科休克病人的护理
第一节概述
（一）病因与分类
根据病因，休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。
（二）病理生理
各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害等。
1．微循环的变化
（1）微循环收缩期：此期相当于休克代偿期。
（2）微循环扩张期：此期相当于休克抑制期。
（3）微循环衰竭期：此期相当于休克失代偿期（晚期）。
2．代谢变化主要表现为无氧代谢引起的代谢性酸中毒、能量代谢障碍和由代谢性酸中毒、能量不足引起的细胞膜屏障功能的改变。
3．内脏器官继发性损害由于内脏器官细胞持续处于缺血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致脏器功能障碍甚至衰竭。多系统器官功能障碍或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。
（三）临床表现
根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期，各期表现特点不
休克代偿期（休克早期）:精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、血压变化不大而脉压缩小、呼吸加快、尿量减少等。
休克抑制期（休克期）:神情淡漠、反应迟钝，甚至可以出现意识模糊或昏迷，出冷汗、口唇指端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重者可出现弥漫性血管内凝血，在抽血时表现为血液黏稠易凝。
（四）治疗原则
关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。
1．一般紧急措施
（1）对创伤所致大出血的病人：立即采取措施控制大出血。
（2）保持呼吸道通畅。
（3）采取休克体位：以增加回心血量及减轻呼吸困难。
（4）其他：如保暖、尽量减少搬动、骨折处临时固定、必要时应用止痛剂。
2．补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键
3．积极处理原发病是抗休克的根本措施
4．应用血管活性药物。
5．改善微循环休克发展至DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗。DIC晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药，如氨基己酸等；抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫和低分子右旋糖酐。
6．糖皮质激素和其他药物的应用对于严重休克及感染性休克病人可使用糖皮质激素。主要作用是：①扩张血管，改善微循环；②防止细胞内溶醃体破坏；③增强心肌收缩力，增加心排血量；④增进线粒体功能；⑤促进糖异生，减轻酸中毒。
第二节低血容量性休克
（一）病因病理
低血容量性休克是外科最常见的休克类型。主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。
（二）临床表现
低血容量性休克主要表现为中心静脉压（CVP）降低、回心血量减少、心排血量（CO）下降所造成的低血压和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全的表现。
（三）治疗原则
及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。
第三节感染性休克
（―）病因病理
感染性休克常继发于以革兰阴性杆菌为主的感染，可引起血管痉挛及血管内皮细胞损伤；同时，内毒素可促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征（SIRS），最终导致微循环障碍、代谢改变及器官功能衰竭。
（二）临床表现
感染性休克时血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）改变。前者表现为冷休克，后者为暖休克。
冷休克时，外周血管收缩。病人表现为体温降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发坩、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细速，血压降低，脉压减小（＜30mmHg）；尿量骤减（＜25ml／h）。暖休克较少见，常出现于革兰阳性菌感染引起的休克早期。
（三）治疗原则
在休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。
1．补充血容量。
2．控制感染尽早处理原发感染病灶。对未确定病原菌者，先根据临床判断联合使用广谱抗生素，再根据药物敏感试验结果调整为敏感的窄谱抗生素。
3．纠正酸碱失衡。
4．应用血管活性药物。
5．应用糖皮质激素糖皮质激素能抑制体内多种炎性介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻细胞损害，缓解SIRS。临床常用氢化可的松、地塞米松或甲泼尼松龙缓慢静脉注射。应用时注意早期、足量，至多48小时，否则有发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症的可能。
第四节护理措施
（一）补充血容量，恢复有效循环血量
1．专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。
2．建立静脉通路迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP。
3．合理补液一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度（表3-3-2）。
4．记录出入量。
5．严密观察病情变化每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml／h，提示休克好转。
（二）改善组织灌注
1．休克体位将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。
2．使用抗休克裤当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。
3．应用血管活性药物使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1次血压，血压平稳后每15～30分钟测1次，并按药物浓度严格控制滴速。严防血管收缩药物外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。
（三）增强心肌功能
遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷丙快速达到洋地黄化（0.8mg／d）。用药过程中，注意观察心率变化及药物的副作用。
（四）保持呼吸道通畅
遵医嘱给予吸氧，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
（五）预防感染
严格执行无菌技术操作规程，遵医嘱全身应用有效抗生素。
（六）调节体温
1．密切观察体温变化。
2．保暖休克时体温降低，应予以保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。
3．降温感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。
（七）预防意外损伤
神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床。
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