九、常见急危重症1、心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停（SCA）是指心脏机械活动突然停止，射血功能骤丧失，是临床最危急的情况之一。心脏性猝死是指因各种心脏原因引起急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的无法预测的死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。1.1心脏骤停的判断突然意识丧失；心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直线或偶有P波）。在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。1.2心肺复苏初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulation），简称为ABC。畅通气道：仰头举颏法及仰头抬颈法。人工呼吸：气管内插管：是建立人工通气的最好方法。口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续1秒以上，通气的频率为每分钟8～10次，开始应先连续吹气2次。其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等胸外心脏按压：按压间断时间不超过5秒，将A-B-C改变为C-A-B。胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气2口。胸骨下陷≥5cm然后放松。胸外按压频率：至少次/分。胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30∶2。进行5个周期的CPR除颤：宜尽早除颤。在室颤发生3分钟内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在BLS2分钟后即行除颤。将两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。成年人一般～J。暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击（1～2次）。电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。有效心脏复苏指征为：患者皮肤色泽改善；瞳孔回缩；出现自主呼吸；意识恢复。复苏药物：肾上腺素：首选药物；胺碘酮：用于难治性室颤和室速；异丙肾上腺素：仅适用于缓慢性心律失常；碳酸氢钠：用于电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止＞2分钟者。给药途径：首选从上肢静脉、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射。1.3休 克机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。休克的病因分类原因分类常见原发病低血容量失血性休克消化道大出血、异位妊娠破裂、产后大出血、动脉瘤及血管畸形破裂等失液性休克严重烧伤、急性腹膜炎、肠梗阻、严重呕吐及腹泻等创伤性休克严重骨折、挤压伤、大手术等心泵功能障碍心源性休克急性心肌梗死、肺栓塞、急性重症心肌炎、严重二尖瓣狭窄伴心动过速、严重心律失常等心脏压塞性休克大量心包积液、心包内出血、张力性气胸等血管功能失常感染性休克重症肺炎、中毒性菌痢、化脓性胆管炎、创面感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等过敏性休克药物、食物、异种蛋白等过敏神经源性休克创伤、剧痛、脊髓损伤、麻醉、神经节阻滞剂、大量放胸腹水等细胞性休克氢化物、杀虫剂、生物素中毒、缺氧、低血糖等各期休克的临床表现临床表现休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期）休克晚期（微循环衰竭期）全身面色苍白、四肢冰凉、出冷汗、口唇或四肢末梢轻度发绀全身皮肤青紫、发凉、口干明显、浅静脉萎陷全身静脉塌陷，皮肤发绀甚至出现花斑，四肢厥冷，冷汗淋漓神志神志清，伴有轻度兴奋，烦躁不安表情淡漠、反应迟钝不清甚至昏迷血压大多正常，脉压可有明显减小，也可骤降（见于大失血）收缩压进行性下降至60～80mmHg血压极低甚至测不到呼吸深而快可出现呼吸衰竭呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒脉搏细速细弱脉搏细弱体温正常或升高体温不升尿量减少少尿甚至无尿无尿；急性肾衰竭心音低钝呈单音出血倾向全身出血倾向：上消化道、泌尿道、肺、肾上腺等出血器官衰竭多器官功能衰竭：急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭、脑功能障碍等治疗病因防治；紧急处理：平卧体位，或头胸与下肢均抬高20°～30°；保暖，镇静，少搬动；吸氧2～4L/min或更高；建立静脉通道；监测生命体征、心肺功能、血流动力学和心电图.抗休克治疗;补充血容量：输液强调及时和尽早。开始用晶体液0～ml，然后补充胶体液，晶体液与胶体液之比为3∶1，胶体液输入量一般不超过～ml。中、重度休克应输部分全血。判断补液量充分的指标为：收缩压正常或接近正常，脉压＞30mmHg；CVP升高＞12cmH2O；尿量≥30ml/h；临床症状好转如神志恢复，皮肤、黏膜红润温暖等。纠正电解质与酸碱平衡失调。应用血管活性药：外周血管扩张（高排低阻型休克）时可酌情选用血管收缩剂；外周血管痉挛（低排高阻型休克）时宜用血管扩张剂；拟肾上腺素类：多巴胺；多巴酚丁胺，常用于心源性休克；异丙肾上腺素；肾上腺素，禁用于心源性休克；去甲肾上腺素；间羟胺；肾上腺素能α受体阻滞剂：常用酚妥拉明及酚苄明。茛菪类（抗胆碱类）：包括阿托品、东茛菪碱和-2（山茛菪碱）等，主要用于感染性休克。增强心肌收缩：常用毛花苷C、多巴酚丁胺；维护呼吸功能：人工气道机械呼吸，尽早施行呼气末正压通气（PEEP）防治急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；维护肾功能：持续少尿时，快速静脉注射20%甘露醇或呋塞米，使尿量＞ml/h；若仍无尿，则提示急性肾功能不全，予透析治疗或相应处理；防治脑水肿：常用20%甘露醇快速静脉滴注；DIC的治疗：在抗休克综合治疗的基础上尽早给予肝素或活血化瘀中药制剂。2、上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及肝、胰、胆病变引起的出血，是消化系统最常见的急危症。上消化道大出血是指在短时期内的失血量超过0ml或循环血容量的20%。最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等。临床表现呕血和黑便：上消化道大出血的特征性表现。估计出血量：成人每天消化道出血量达5～10ml，粪便隐血试验阳性；每天出血量＞50ml，出现黑便；胃内积血量达～ml，可引起呕血；一次性出血量＞ml，可引起全身症状如烦躁、心悸、头晕、出汗等；数小时内出血量＞0ml（循环血容量的20%），可出现周围循环衰竭表现；数小时内出血量＞ml（循环血容量的30%），发生失代偿性休克。胃镜：首选检查，必要时应在发病24小时内进行。 治疗一般治疗：休息，吸氧，大量出血时应禁食，烦躁不安者可给予适量镇静剂。监测生命体征，观察呕血及黑便情况。补充血容量：尽快建立有效的静脉输液通道紧急输血指征是：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压＜90mmHg（或较基础压下降＞25%）；血红蛋白＜70g/L，或红细胞比容＜25%。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。止血治疗：食管胃底静脉曲张破裂大出血药物止血：常用垂体后叶素静脉注射，生长抑素用于治疗食管胃底静脉曲张出血。加用如硝苯地平、硝酸甘油等预防食管曲张静脉出血停止后再次出血。气囊压迫止血：适用于药物治疗失败或无手术指征者。内镜治疗：硬化栓塞疗法：是控制食管静脉曲张破裂出血的重要方法；食管静脉曲张套扎术。经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术。手术治疗：非静脉曲张破裂大出血：最常见于消化性溃疡。提高胃内pH值：应用西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑等。局部止血措施：冰盐水洗胃；胃内注入去甲肾上腺素溶液。内镜下止血：在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1∶00肾上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。手术治疗指征：年龄＞50岁并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；严重出血经内科积极治疗后仍不止血；近期曾有多次反复出血；合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。3、急性中毒一定量的毒物短时间内进入机体，产生相应的毒性损害，起病急、病情重，甚至危及生命，称为急性中毒。首先明确患者生命体征情况，判定是否立即实施救治，随后仔细检查患者呕吐物、呼出气体的气味，皮肤黏膜颜色、出汗情况、有无皮疹，观察瞳孔大小，并进行系统的体格检查。治疗原则一般处理清除未吸收的毒物口服中毒：催吐；洗胃；导泻，常用硫酸钠、硫酸镁、甘露醇等；灌肠。皮肤、黏膜吸收中毒：立即应用清水或能溶解毒物的溶剂彻底洗涤接触毒物部位。吸入中毒：立即将患者移离中毒现场，吸氧。严重患者应用呼吸兴奋剂或进行人工呼吸。注射中毒：中毒早期应用止血带或布条扎紧注射部位上端，或于注射部位放射状注射1‰肾上腺素，减缓毒物吸收。促进吸收的毒物排出：利尿：快速输液并应用呋塞米，或应用20%甘露醇。合并有肺水肿患者慎用或禁用。吸氧。改变尿液酸碱度：应用碳酸氢钠碱化尿液，用于巴比妥类、异烟肼等中毒；应用维生素等酸化尿液，用于苯丙胺等中毒。其他：血液透析、血浆置换等。应用特效解毒剂，对症治疗。4、急性一氧化碳中毒有导致急性一氧化碳中毒的情况存在，结合临床表现以及血碳氧血红蛋白测定＞10%，可以确定诊断。轻度中毒 以剧烈头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、视物不清、嗜睡、意识模糊为特点，可诱发心绞痛发作。查体见口唇黏膜呈樱桃红色。血碳氧血红蛋白浓度为10%～20%。中度中毒 出现神志不清，皮肤、黏膜呈明显樱桃红色，伴多汗、烦躁不安，逐渐出现意识障碍，进入昏迷状态。查体可见瞳孔对光反射、角膜反射迟钝，肌腱反射减弱，部分患者开始出现生命体征异常。血碳氧血红蛋白浓度为30%～40%。重度中毒 进入昏迷状态，伴反复惊厥发作，大小便失禁，血压下降，呼吸不规则，瞳孔扩大，各种反射减弱甚至消失，体温升高，可并发肺水肿、脑水肿及心脏、肾脏损害。部分患者呈现去大脑皮层状态，表现为无意识、睁眼、不动、无语，呼之不应，推之不动。此期患者若抢救存活，多遗留中枢神经系统后遗症。治疗一般处理。纠正吸氧：关键性治疗。应用面罩吸入纯氧，条件允许吸入含5%二氧化碳的氧气高压氧舱治疗为最有效的治疗方法。防治脑水肿：应用25%甘露醇或/和糖皮质激素、利尿剂治疗。昏迷患者头部冰敷降温。对症处理5、急性有机磷杀虫药中毒临床表现：毒蕈碱样表现（M样症状）为出现最早的表现腺体分泌增加：表现为流泪、流涎、大汗，呼吸道分泌物增多，严重时导致发绀、呼吸困难、肺水肿。平滑肌痉挛：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等。心脏抑制：表现为心动过缓。瞳孔括约肌收缩：表现为瞳孔缩小呈针尖样。烟碱样表现（N样症状）：见于中、重度中毒，面部、四肢甚至全身肌肉颤动，严重时出现肌肉强直性痉挛、抽搐，表现为牙关紧闭、颈项强直，伴有脉搏加速、血压升高、心律失常等，随后出现肌力减退、瘫痪，严重时出现周围性呼吸衰竭，部分患者出现意识障碍。中枢神经系统表现：头痛、头晕、行走不稳、共济失调等，病情严重者可出现烦躁、抽搐，甚至发生脑水肿而昏迷。其他：过敏性皮炎，并可发生水泡与剥脱性皮炎。少数重度中毒患者，在发病后2～3天出现迟发性脑病，多见于甲胺磷中毒。少数患者于急性中毒发生24小时后，发生中间综合症。分级诊断轻度中毒：以N样症状为主，表现为头痛、恶心呕吐、多汗、视物不清、乏力、瞳孔缩小等。全血胆碱酯酶活力70%～50%。中度中毒：除M样症状外，出现N样症状：肌肉颤动，瞳孔缩小呈针尖样，伴有呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态不稳，意识可清醒。全血胆碱酯酶活力50%～30%。重度中毒：除M样症状及N样症状外，脑水肿、肺水肿、呼吸麻痹等，表现为呼吸困难、发绀、大小便失禁、抽搐及昏迷。全血胆碱酯酶活力＜30%。治疗一般处理：清除毒物：经皮肤、毛发中毒者，应用肥皂水或清水彻底清洗。经口中毒者，立即刺激咽喉部催吐，并经胃管洗胃。选择洗胃液应注意：敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠洗胃；内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乐果等禁用高锰酸钾溶液洗胃；洗胃后给予硫酸镁或硫酸钠经胃管或口服导泻，深昏迷患者禁用硫酸镁导泻，禁用油类导泻剂。应用特效解毒药物抗胆碱能药物：常用阿托品，以早期、足量、反复、持续快速阿托品化为原则。“阿托品化”：出现意识好转、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿性啰音消失、瞳孔较前扩大、心率较前增快等表现。阿托品中毒：出现瞳孔扩大、烦躁不安、神志不清、抽搐、尿潴留，甚至昏迷，应立即停用。胆碱酯酶复能剂：常用药物有碘解磷定、氯磷定、双复磷等。对症治疗5、中 暑指人体长时间暴露于高温或强烈热辐射环境中，引起以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭及水、电解质紊乱等对高温环境适应不全的表现为特点的一组疾病。原因有：环境温度过高；机体产热增加；机体散热减少：汗腺功能障碍。热射病：人体受外界环境中热源的作用，体内热量不能通过生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积而体温升高，体温调节中枢失控，汗腺功能衰竭，使散热量减少，体温骤增。当体温＞42℃时，蛋白质变性，体温＞50℃时数分钟内细胞即可发生死亡。热痉挛：高温环境中大量出汗，导致失水失钠，进而仅补充水分，出现低钠血症，表现为肌肉痉挛、疼痛。热衰竭：由于人体对高温环境不适应，引起周围血管扩张，循环血容量不足，发生虚脱；亦可伴有过多出汗而失水和失钠。先兆中暑：在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。轻症中暑：除有先兆中暑的症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭3型。治疗紧急处理：迅速将患者转移至阴凉通风处休息或静卧，口服凉盐水、清凉含盐饮料。补充水、电解质。降温治疗：为热射病的关键性治疗措施。物理降温：可将患者浸浴在4℃水中，并按摩四肢皮肤。或在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋，并用电扇吹风，加速散热。药物降温：氯丙嗪是协助物理降温的常用药物。应用糖皮质激素，对症治疗。中医类考试品牌：
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