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大剂量儿茶酚胺辅助成功救治“重度失血性休克”一例
病例提供者：wendyjade
病例整理：吴庭豪李岩卜叶波侯立朝
病例摘要
患者女性，24岁，55kg，头面部刀砍伤50多处。入手术室之前已建立人工气道、股静脉（双腔）通道和2个外周静脉通道，并已输入浓缩红细胞10余单位，血浆ml。
入室后，连接麻醉机行机械通气。手术探查发现，头皮多处刀砍伤，无法在短时间内止血。此时心率bpm以上，反复间断给予去甲肾上腺素10～50ug维持血压在60～80/20～40mmHg。马上建议外科医生停止探查止血，立即对伤口加压包扎，等待输血及生命体征稍稳定后再进行手术。同时注意加强保温措施。急查动脉血气：pH7.08、K+3.0mmol/L、HGB3.3g/dL。遂加快输液，给予5%碳酸氢钠ml、10%氯化钾注射液10ml。紧急向血库请求浓缩红细胞6U，血浆ml，冷沉淀4U。血压仍难以维持，立即给予(肾上腺素4mg＋去甲肾上腺素4mg)/50ml，20～60ml/h持续泵注，维持血压在70／30mmHg左右。碳酸氢钠和氯化钾输注结束后，再次行动脉血气分析：pH7.26，K+3.2mmol/L，HGB2.9g/dL。此时，血压更加难以维持，使用注射器快速推注平衡盐溶液和血浆代用品、持续泵注肾上腺素＋去甲肾上腺素，收缩压进行性降低至40mmHg，继续反复间断静注肾上腺素＋去甲肾上腺素各50～ug，收缩压可恢复至60mmHg左右。后来监护心电图提示：室性早搏（多发、频发、二联律、三联律），心率波动在～bpm左右。反复多次静注利多卡因40mg/5min。继之，监护心电图提示：ST段明显压低。再到后来，心率突然由bpm降至80bpm左右，并有心律不齐（心脏停搏的先兆），如此持续5min后，库存血终于到了。马上快速输入浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。血压和心率很快上升。生命体征逐渐稳定后继续手术止血和处理伤口。
术后患者意识完全恢复，但出现了急性肾衰，经连续血液净化治疗半个月后肾功能逐渐恢复。
回顾小结
年轻女性，严重失血性休克，伤口仍有活动性出血，而库存血经交叉配血并送到手术室需要时间。人工气道和纯氧机械通气提供了较高的吸入气氧浓度，静脉给予大量“肾上腺素＋去甲肾上腺素”，同时快速输入晶体液和血浆代用品维持动脉血压，并同时纠正内环境紊乱，加强保温措施（保温毯、输液加温）使体温维持在35.5～36.5℃之间，及时处理恶性心律失常。这些措施的及时有效实施，都为抢救争取了时间。经统计，抢救过程中共使用肾上腺素（1mg/1ml）和去甲肾上腺素（2mg/2ml）各20多支。
维持血压的目标：由于还有活动性出血，刚开始的维持目标是收缩压70～80mmHg；到后来血压越来越难维持，经常降至40～50mmHg（收缩压），经推注血管活性药后能勉强维持在60～70mmHg左右。
问题
1.严重失血性休克，该首先处理哪些紧急情况？
2.休克的复苏目标有哪些？
3.抢救成功后的急性肾衰有哪些原因？
4.休克中如何保护脏器功能？
病例讨论
同仁精彩分析
战友：seamon
谈一下个人观点：
1、患者严重失血性休克失代偿期，此类有明显创伤出血的患者，首先应该在麻醉前紧急处置伤口，有效防止继续大量出血，同时积极补液扩容，准备手术。
2、休克复苏指征包括患者的生命体征、尿量、末梢皮温、颜色、是否存在厥冷等、口唇、甲床、眼睑颜色、意识水平，还有一条容易被忽略的，即血管活性药物的使用剂量。
3、抢救成功后，肾功能衰竭原因有两点，a：急性失血性休克，肾前性肾功能衰竭失代偿状态，b：大剂量的血管活性药物的使用，外周血管的过度收缩，加重了肾血供的减少，导致肾衰加重。
4、休克期间，三个脏器是需要补骨脂注射液价格北京中科白癜风医院有治好的吗
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