当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 头条急诊胆囊造瘘术后并发低血容量性
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本文作者为医院麻醉科赖露颖王晓瑜李乐张庆国徐睿周树勤徐世元*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
患者女，29岁，45kg。因“急诊胆囊造瘘术后血红蛋白进行性下降4h，低血容量性休克”在全身麻醉下行急诊剖腹探查术。2个月前，患者主因“肾移植后16年，剖宫产+子宫切除术后1个月，肌酐升高1d”入院。移植肾穿刺术病理：①移植肾急性排异反应，以抗体介导的排异反应为主；②肾小管萎缩——间质纤维化，I级。现患者肾移植术后16年余，免疫抑制方案为他克莫司+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松，给予甲泼尼龙及丙种球蛋白抗排异治疗，血肌酐有下降趋势。入院20d后患者突发恶心、呕吐、发热，多次请消化内科、肝胆科医师会诊，考虑为胆囊炎，拟行急诊胆囊切除术。手术前急诊检查结果：羟丁酸.3nmol/L，血小板（PLT）×/L，平均血小板体积（MPV）10.7fl，血红蛋白（Hb）95g/L，血尿素（BUN）17.7mmol/L，血肌酐（Scr）.0μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）22U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）19U/L，凝血酶原时间（PT）14.50s，国际标准化比值（INR）0.94，活化部分凝血活酶时间（APTT）39.40s，凝血酶时间（TT）17.20s，纤维蛋白原（FIB）3.05g/L，D-二聚体.0μg/L，纤维蛋白溶酶原（PLG）84%。手术时发现胆囊较大，胆总管不粗，未扪及结石，遂行胆囊造瘘术。
胆囊造瘘术后患者腹胀、血红蛋白进行性下降，查体：神志淡漠，四肢厥冷，心率（HR）次/min，呼吸频率（RR）23次/min，血压（BP）76/45mmHg（1mmHg=0.kPa），面罩吸氧时脉搏血氧饱和度（SpO2）96%。给予升压药物不能维持血压，予以腹腔穿刺，发现大量不凝血，考虑为腹腔内出血。急查血常规示：白细胞计数（WBC）18.3g/L，Hb65.6g/L，血细胞比容（Hct）18.9%，PLT73.8×/L，MPV10.3fl；血生化检查示：葡萄糖13.0g/L，BUN18.7mmol/L，Scrμmol/L；血气分析示：酸碱度（pH）7.，动脉血氧饱和度92%，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）34.5mmHg（4.57kPa），实际碳酸氢根离子（HCO3—）浓度16.2mmol/L，标准碱剩余（BE）-9.0mmol/L。初步诊断为低血容量性休克，代谢性酸中毒，行急诊剖腹探查术。
探查术中发现左肝外叶肝包膜下大量血肿，左肝外叶处有沿肝脏外缘的斜形裂口，长约10cm，裂口处有肝包膜下积血，肝实质肿胀，有新鲜血液自裂口溢出。予以左肝外叶切除术+肝动脉结扎术+肝周纱布填塞术，拟关腹时患者右肝开始出现包膜下血肿，并逐渐扩散形成累及整个右肝的包膜下血肿，张力继续增加，进而导致破裂出血，在快速缝合完毕后，见右肝裂口仍有渗血流出，考虑到已无法行右肝切除术，遂与家属沟通后立即行肝周纱布填塞术，未见明显渗血及出血，后立即快速关腹，术中腹腔内积血约mL，输注浓缩红细胞13U。
在失血性休克术后将患者转至重症监护治疗病房（ICU）进一步治疗，病情无改善，进展为多器官功能障碍综合征（MODS）。术后辅助检查：患者神志不清，呈深昏迷状态，HR次/min，RR24次/min，BP70~80/50~60mmHg；呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿啰音，心率齐，未闻及明显杂音；腹部膨隆，腹肌紧张，腹部伤口无明显红肿、渗血、渗液；留置胆囊造瘘管、尿管管道通畅，四肢厥冷，肠鸣音消失，双下肢轻度凹陷性水肿。生化检查：BUN22.7mmol/L，Scrμmol/L，白蛋白（ALB）16.9g/L，ALTU/L，ASTU/L。凝血功能：PT49.3s，APTT.0s。血气分析：PaCO.5mmHg，动脉血氧分压（PaO2）57.7mmHg，标准BE-8.2mmol/L，HCO3-16.1mmol/L，预后差。向患者家属充分说明风险，患者家属要求出院并签字，请示上级后准予办理出院。
手术史：16年前，患者因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于我院行“肾移植术”，术后患者恢复良好，尿量正常，血肌酐正常。肾移植术后，患者曾间断于我院行双足纤维瘤、乳腺纤维瘤、乳房多发性纤维瘤切除术。3个月前，①因妊娠31+2周，孕1产0，复发性流产（RSA），单活胎；②臀位，③代谢性酸中毒，④肾移植术后，⑤妊娠期糖尿病，⑥子痫前期（轻度），在我院妇产科行剖宫产，术后出现血压低，心率快，子宫收缩不佳，阴道出血量不减少，血红蛋白下降，血液呈低凝状态。急查凝血功能示PT18.7s，INR1.63，TT26.5s，FIB0.72g/L，D-二聚体.0μg/L，PLT75.3×/L，诊断为弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC），在积极扩容下行急诊剖腹探查+子宫切除术，术后恢复良好，术后肾功能维持正常。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.1.1肾功能评估
2.1.1.2心血管系统评估
2.1.1.3凝血功能评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1肾脏的解剖及生理
2.1.2.2肾移植术后的病理生理
2.1.2.3低血容量性休克
2.1.3术前用药
2.1.3.1镇静药
2.1.3.2抗胆碱类用药
2.1.3.3安定镇痛药物
2.1.4术前评估实践管理
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉选择
对本例患者采用静吸复合全身麻醉。
2.2.1.2麻醉准备
术前访视患者时，向患者家属交代麻醉方法、手术过程等，并交代由于患者病情危重、基础疾病多、免疫功能差，并有剖宫产、DIC致大出血史，围术期可出现原有疾病加重、多器官功能衰竭、凝血功能障碍、DIC，危及生命，导致抢救失败或者术后转至ICU治疗。患者家属知晓病情并签署麻醉知情同意书。术前备好麻醉机、监护仪、中心静脉导管、动脉穿刺针、测血压装置、血糖仪、血气分析仪、自体血回收仪、呼吸囊、氧气袋及全身麻醉用物。常需备用药物包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、阿托品、麻黄碱、多巴胺、间羟胺、呋塞米、利多卡因、氯化钙、葡萄糖酸钙、硝酸甘油、艾司洛尔等。
2.2.1.3麻醉诱导
在患者进入手术室后，按常规建立心电监护、进行有创动脉压监测。入室时血压为84/44mmHg，呼吸频率（RR）24次/min，面罩吸氧，SpO%，HR次/min。给予羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液（万汶）和高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（霍姆）快速扩容，去甲肾上腺素泵入，吸氧去氮5min期间，静脉缓慢注射咪达唑仑0.2mg，依托咪酯6mg，芬太尼0.1mg，阿曲库铵10mg，并行气管内插管。插管后连接麻醉机，予机械通气，麻醉机新鲜气体的氧浓度为50%，将呼气末二氧化碳分压维持在35~45mmHg之间。诱导后心率、血压无明显变化。给予注射用血凝酶（立止血）2KU、维生素Kmg、酚磺乙胺（止血敏）0.5g静脉注射。
2.2.1.4麻醉维持
患者低血容量性休克，麻醉用药宜单一、少量。术中持续吸入七氟烷，间歇给予舒芬太尼、阿曲库铵静脉注射。手术于当日23：50开始，术中持续给予自体血回输，常规使用无明显肝肾毒性的广谱抗生素，给予红细胞（RBC）7U快速静脉滴注以扩容、调整血容量，并给予去甲肾上腺素持续泵入，血压逐渐回升，心率逐渐下降，手术开始30min后BP90~/50~60mmHg，HR~次/min，术中间歇检测动脉血糖，并进行血气分析。
0：10血气分析示：pH7.，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）58.9mmHg，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，HCO3-20.7mmol/L，碱剩余（BE）-8mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）98%，Na+mmol/L，K+5.2mmol/L，二氧化碳总量（TCO2）22mmol/L，离子钙（iCa2+）0.99mmol/L，血细胞比容（Hct）12%，血红蛋白（Hb）41g/L。给予冷沉淀12U静脉滴注，加快输血速度，调整呼吸参数使二氧化碳分压（PCO2）维持于35~45mmHg，给予氯化钙（CaCl2）1.0g泵入等。
1：25测血糖13.2mmol/L，pH7.，PaCO.3mmHg，PaOmmHg，HCO3-19.4mmol/L，BE-8mmol/L，SaO%，Na+mmol/L，K+5.8mmol/L，TCOmmol/L，iCa2+1.01mmol/L，Hct19%，Hb65g/L，给予呋塞米10mg静脉注射。2：45血糖12.8mmol/L，血气分析示：pH7.，PaCO.9mmHg，PaOmmHg，HCO3-19.7mmol/L，BE-7mmol/L，SaO%，Na+mmol/L，K+5.9mmol/L，TCOmmol/L，iCa2+1.02mmol/L，Hct21%，Hb71g/L，期间血压维持于~/55~65mmHg，心率90~次/min。
术中发现左肝外叶肝包膜下大量血肿，有新鲜血液自裂口溢出，予以左肝外叶切除术+肝动脉结扎术+肝周纱布填塞术，2：50血压开始下降，降至70~75/40~50mmHg，心率上升为~次/min，以去氧肾上腺素1mg、多巴胺1mg、间羟胺1mg静脉注射，并开放另一条外周静脉通路，以血浆mL、自体血mL、RBC6U快速静脉滴注。2：55发现右肝叶包膜下自发性出血，立即填塞压迫止血，考虑到已无法行右肝切除术，手术医师与家属沟通后，立即行肝周纱布填塞术，未见明显渗血及出血后立即快速关腹，血压开始回升，维持于80~90/40~50mmHg，心率~次/min。4：15第4次血气分析示血糖10.7mmol/L，pH7.，PaCO.9mmHg，PaOmmHg，HCO3-18.6mmol/L，BE-11mmol/L，SaO%，Na+mmol/L，K+5.1mmol/L，TCOmmol/L，iCa2+0.93mmol/L，Hct24%，Hb82g/L，给予葡萄糖酸钙1g泵注10min，5%碳酸氢钠mL快速静脉滴注。
手术历时6h，麻醉停药2h后，患者呈深昏迷状态，无自主呼吸，双肺呼吸音弱，机控呼吸时右肺可闻及湿啰音，心率齐，四肢厥冷，肠鸣音消失，双下肢轻度凹陷性水肿。术后给予手控呼吸囊辅助呼吸（吸氧），留置气管导管送外科重症监护治疗病房（SICU）。术中共输液mL，出血约mL，尿液mL，总出量4mL。
2.2.2术中管理分析
2.2.2.1麻醉用药
过去肾移植后再次手术的麻醉首选硬膜外阻滞，盆腔、腹部手术采用硬膜外阻滞，可使肾血管扩张，有利于肾脏的血供、氧供，从而保护肾功能。但是随着对肾功能影响小的新型肌肉松弛药、麻醉药的出现，如阿曲库铵、异氟烷等，肾移植后再次手术也可选用全身麻醉。有报道指出，术中选用维库溴铵、阿曲库铵、异氟烷等不经肾脏代谢的全身麻醉药物，术毕30min均清醒拔管，术后未发现残余肌肉松弛作用等麻醉并发症[13]。对于曾接受肾移植的患者，选择手术麻醉方法应小心谨慎，越简单越好。
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药基本上经肝脏代谢，其代谢产物大部分经肾脏由尿排出，有10%可进入肠肝循环。90%芬太尼主要在肝内转化，不到8%以原型经肾脏排泄。约15%的吗啡、哌替啶由肾排泄。大剂量吗啡有抗利尿作用，使尿量减少，不可多用，反复应用有蓄积作用，要避免对呼吸和循环的抑制作用。瑞芬太尼的酯键使其易被血液和组织中的酯酶快速代谢，但在有肾病的患者中，其药效动力学和药代动力学没有改变[14]。舒芬太尼在肝内进行转化，然后随尿和胆汁排出，其镇痛作用强，持续时间也更长。
静脉全身麻醉药
丙泊酚毒性小，使用的安全范围大，代谢主要在肝内，小部分在肝外以CO2经呼吸道排除，81%的代谢产物经肾脏排出。有报道指出在麻醉期间丙泊酚可使尿酸分泌增加，但临床上尚未有严重后果的报道。对于肾功能衰竭患者的基础麻醉和静脉复合麻醉，丙泊酚是一种较好的药物选择。
吸入全身麻醉药
与使用丙泊酚和阿片类药物的静脉麻醉相比，联合使用吸入麻醉药与阿片类药物进行麻醉的效果并无明显差异[5]。除氧化亚氮外，其他吸入麻醉药都不同程度抑制肾小球滤过和减少肾血流量。恩氟烷、异氟烷可使肾小球滤过率下降，使肾血流量减少1/5甚至一半，但通常停药后能较快恢复。但如果发生休克或缺氧，则会加重抑制而导致恢复延迟，所以要慎用恩氟烷，并限制异氟烷吸入浓度。本例患者麻醉期间采用七氟烷吸入维持，其代谢产物可能存在肾毒性，但临床上尚无七氟烷造成肾脏损害的报道[15]。需注意的是，在使用七氟烷的过程中，因七氟烷可与钠石灰作用产生有毒的分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，需要时可使用钡石灰[16]。
肌肉松弛药
由于肾功能衰竭患者的肝脏和血浆假性胆碱酯酶含量较低，去极化肌肉松弛药琥珀胆碱的作用时间延长，其还可升高血钾，诱发心律失常，事先预注非去极化肌肉松弛药也无法预防，对于有尿毒症性神经炎的患者，由于可引起高血钾而致心搏骤停，故应禁用。非去极化肌肉松弛药的血浆蛋白结合率在肾功能衰竭与无肾功能衰竭的患者之间没有明显差异。阿曲库铵的排泄不经肾脏，为肾功能障碍患者的首选，其可引起肾移植患者的组胺释放，但在剂量低于0.4mg/kg时，其组胺释放作用一般不会引起临床征象或症状。
同时免疫抑制剂环孢素A可加强维库溴铵和阿曲库铵的肌肉松弛作用[17]。因此，对于服用环孢素A作为免疫抑制剂的患者，术中要应用更低剂量的去极化肌肉松弛药，同时，肌肉松弛作用的消失时间也会延长[18]。
2.2.2.2麻醉后用药
2.2.2.3液体管理
2.2.2.4弥散性血管内凝血
2.2.2.5免疫抑制剂
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理及转归
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1多器官功能衰竭
2.3.2.2多器官功能障碍综合征
2.3.3术后管理实践总结
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