当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 重视育龄期女性输卵管疾病的管理预防妊娠期
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选自：中华妇产科杂志年4月第53卷第4期
作者：薛凤霞魏丽坤
妊娠期子宫破裂是妊娠期严重的并发症之一，发生率约为0.14%，不仅会造成胎儿死亡，还会引起孕妇的失血性休克，甚至死亡。瘢痕子宫是子宫破裂的最常见原因。常见的妊娠期子宫破裂多见于剖宫产术后子宫瘢痕破裂及子宫肌瘤剔除术后瘢痕破裂，而继发于输卵管切除术后的妊娠期子宫角部瘢痕破裂，由于症状不典型，临床上常被忽视而得不到及时诊治，后果更为严重。本文从输卵管疾病的微创手术技巧以及再妊娠后的妊娠期管理方面进行分析和探讨，以期减少输卵管切除术后妊娠期子宫角部瘢痕破裂的发生风险。
一、输卵管切除术后妊娠期子宫角部瘢痕破裂的临床特征
妊娠期子宫破裂最常见的原因是瘢痕子宫，如剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后、子宫腺肌病病灶挖除术后、子宫畸形矫治术后等。对于以上存在明显子宫体部瘢痕的孕妇，妊娠期及分娩期通常会得到妇产科临床医师的高度重视，且子宫破裂发生时临床症状相对典型，较容易诊断。然而，继发于因输卵管疾病（如输卵管积水、输卵管脓肿、输卵管妊娠等）而行输卵管切除术或子宫角部切开术的子宫瘢痕破裂却常因症状不典型，易被忽视。
既往有输卵管切除术史的孕妇发生子宫破裂的部位为宫角部位，多发生在孕中期及孕晚期尚未临产的孕妇[1-2]。发病时症状、体征多不典型，初始的常见症状为腹痛，由于发生破裂的位置较高，且子宫表面的“瘢痕”相对较小，因此腹痛常位于上腹部，以子宫瘢痕区域更为明显，程度较轻，常常为胀痛不适，可持续存在、也可间断缓解，甚至部分患者并无明确的腹痛等临床症状，只在手术探查时才发现子宫部分破裂或完全破裂[3]。宫角部位的子宫破裂发生后易被大网膜覆盖包裹，从而减少了腹腔内出血发生的机会，急腹症的表现常不明显。部分患者可有胎动频繁或少许阴道出血的情况。发病初期，产科查体可于腹部触及宫角破裂部位的压痛，部分患者可触及子宫张力增加，阴道检查多无临产征兆。因此，由于发病初期患者通常没有突然发生的剧烈腹痛、排尿困难、腹腔内出血及低血容量性休克等典型的子宫下段或体部破裂的临床症状，而常就诊于内外科，从而被误诊为胃肠炎、胆囊炎等内外科疾病。此外，该疾病发病初期应注意与产科情况如先兆早产、胎盘早剥及妊娠期高血压疾病的严重情况HELLP综合征等进行鉴别。随着病情的进展、破裂口的扩大和腹腔内出血的增多，患者的腹痛逐渐加重，不能缓解，甚至发生母亲失血性休克以及胎儿窘迫、胎死宫内等严重情况。因此，应重视该疾病的早期诊断，以早期开展救治。由于患者的初始症状不典型，临床诊疗中容易发生漏诊及误诊。因此，对于妊娠中、晚期无临产先兆而伴有上腹部疼痛的患者应重视病史采集，对既往有输卵管切除术史的孕妇，应仔细查体，结合影像学检查，高度警惕子宫角部瘢痕破裂的发生。
二、输卵管疾病的治疗策略1.输卵管间质部妊娠的处理策略：输卵管间质部妊娠的治疗目前有药物治疗、手术治疗及其他手段（高强度聚焦超声和介入治疗等）[4]。如果患者生命体征平稳，对于间质部妊娠包块未破裂的具有保守治疗条件的患者，可以选择甲氨蝶呤进行规范治疗，部分病灶活跃者可加用米非司酮；此外，部分患者可采取高强度聚焦超声或经子宫动脉栓塞的介入治疗等方法来治疗；保守治疗减少了未来子宫破裂的发生风险[5]。因药物治疗的条件限制以及有治疗失败（如持续性异位妊娠）等的风险，在治疗输卵管间质部妊娠时，腹腔镜手术具有恢复快、住院时间短及微创的优势已得到了肯定。年，Lancet发表的关于输卵管妊娠患者治疗效果的研究结果表明，较输卵管切除术相比，输卵管开窗取胚术未显著影响患者远期的妊娠能力，然而却增加了持续性异位妊娠和重复性异位妊娠的风险[6]。因此，腹腔镜输卵管切除术已经成为目前治疗输卵管妊娠的一线治疗方法。输卵管间质部妊娠最常采用的手术方式为切除患侧输卵管并行子宫角部楔形切除术或切除患侧输卵管的同时行子宫角部切开取胚术和子宫角部修复术。由于子宫角部楔形切除术导致了子宫角部肌层部分丢失，再次妊娠时可增加子宫破裂的风险，因此，该术式仅适合于伴有大出血且子宫角部破裂的输卵管间质部妊娠患者以及无再次生育需求的患者[7-8]。其他治疗方法如高强度聚焦超声对患者未来再次妊娠情况的影响目前未见系统报道，经子宫动脉栓塞的介入治疗可能会影响部分育龄期妇女的卵巢功能，限制了这些治疗方法在临床工作中的开展。因此，对于育龄期妇女，临床多采用腹腔镜下患侧输卵管切除及子宫角部切开取胚术和子宫角部修复术来治疗输卵管间质部妊娠。
2.非间质部输卵管疾病的处理策略：临床上由于输卵管妊娠（间质部除外）、卵巢病变（如卵巢畸胎瘤扭转坏死）、输卵管炎性病变或输卵管积水等常常需要行输卵管切除术，临床最常用的是输卵管部分切除术。辅助生殖技术治疗后异位妊娠的发生率为4%～11%，明显高于自然受孕后1.9%的发生率[9-10]，且输卵管间质部妊娠占35.5%，而其中71.1%的间质部妊娠患者有双侧输卵管切除手术史[11]。因此，有学者提出，对于已发生过输卵管妊娠或重度输卵管积水的患者需切除输卵管时，应尽量紧贴宫角切除输卵管[12]。也有学者推荐，对输卵管残端进行精确的烧灼或行输卵管全切除术以预防间质部妊娠的发生[13]。输卵管间质部妊娠的患者经治疗后再次行辅助生殖治疗绝大多数都能获得良好的宫内妊娠结局，但考虑到非输卵管间质部病变而行包括间质部在内的输卵管全切除术会破坏子宫角部肌层的完整性，增加子宫的创伤和瘢痕，从而相应地增加妊娠期子宫破裂的发生风险[14-15]，因此，权衡利弊后对非间质部的输卵管疾病患者不建议常规行输卵管全切除术。
三、输卵管切除术后妊娠期子宫角部瘢痕破裂的发生率及影响因素
输卵管切除术后妊娠期子宫角部瘢痕破裂的发生率因输卵管部位、治疗方式及手术方式的不同而差异较大，目前无确切的统计数据[16-20]。有学者对输卵管间质部妊娠患者行子宫角部楔形切除术的再妊娠结局进行分析，结果显示术后无持续性异位妊娠及复发性间质部妊娠的发生，术后有妊娠意愿的患者中再次妊娠率为71.4%，然而有3例孕妇在妊娠期发生了子宫破裂（均为腹腔镜下的子宫角部楔形切除术）。该研究认为，腹腔镜下行子宫角部楔形切除术后再次妊娠时子宫破裂的发生率高达30%[7]。Wang等[11]观察了38例输卵管间质部妊娠的患者，其中37例行腹腔镜下子宫角部切开取胚术及子宫角部修复术，2例患者术后出现持续性异位妊娠，分别行甲氨蝶呤治疗及再次腹腔镜手术成功治愈；38例患者中，15例再次妊娠，其中14例成功分娩，1例处于妊娠中，均无子宫破裂发生。
与开腹手术相比，术中使用电凝器械增加了子宫破裂的发生风险[1]。由于腹腔镜在治疗输卵管疾病中具有的优势，目前已基本取代了创伤较大的开腹手术。行输卵管切除术或输卵管间质部妊娠需要切开子宫角部位时，此部位血管丰富易出血，手术中使用电凝设备时的热传导可引起子宫肌层的迟发性坏死，子宫肌细胞再生能力差，子宫壁纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，是导致妊娠期子宫破裂的根本原因之一。此外，手术切开子宫角损伤了子宫角部肌层的完整性，术中未完整修复切口或切口部位的血肿、感染容易导致子宫伤口愈合不良，子宫肌层局部出现薄弱区；随着妊娠期子宫的增大，这些薄弱区就容易成为子宫破裂的区域[21]。因此，输卵管切除术中使用电凝器械、宫角部位的电凝损伤以及子宫角局部未缝合修复的患者发生子宫破裂的风险更大。
四、输卵管切除术后的助孕策略及妊娠期管理1输卵管切除术后再次妊娠时机的把握：输卵管切除术后的患者常常需要借助辅助生殖技术来获得妊娠。再次妊娠的时机距输卵管切除术的时间间隔是胚胎移植前需要考虑的问题，目前尚无统一意见。Stanirowski等[1]对输卵管切除术后妊娠期子宫破裂的患者进行了研究，67%术后至妊娠的时间间隔1年，同样，其他研究中有62%的患者妊娠距输卵管切除术的时间间隔也1年[3]。国内有学者建议，输卵管间质部妊娠的患者术后需严格避孕2年，术后2～3年为最佳的受孕时机[21]；也有专家建议，组织愈合的时间为3个月，增加1倍时间即6个月就可以考虑再次妊娠，如果切口还不能良好愈合再延长间隔时间也无明显意义[22]。现实中，即使在术后数年再妊娠，仍存在发生子宫破裂的风险。因此，根据患者的具体手术方式，非输卵管间质部手术的患者可以于术后半年考虑再次妊娠，而输卵管间质部手术的患者要严格避孕至少1年再考虑妊娠，才相对安全。
2输卵管切除术后患者的助孕策略和早期妊娠管理：既往有输卵管切除术史的患者在进入辅助生殖技术治疗周期前医师需要与其充分沟通，详细阅读原手术记录，尤其是对曾有输卵管间质部手术史的患者更应提高警惕，制定移植计划，实行单胚胎移植[23]。如果患者合并卵巢功能减退，可先行胚胎冻存，待适宜时机再行胚胎解冻移植。尽早在妊娠成功后确定妊娠的部位和妊娠囊数量，若发现妊娠囊为2个及以上，且既往有输卵管间质部手术史，应行减胎术保留1个胎儿，以减少妊娠期子宫破裂的发生风险。
3输卵管切除术后患者妊娠中、晚期的管理：妊娠后建立严密的随访机制，对既往有输卵管间质部手术史的孕妇应列为高危孕妇。对妊娠中、晚期出现的腹痛临床医师均应高度重视，对孕妇进行详细查体，高度警惕子宫破裂的发生风险。对于此类孕妇，孕期应加强营养指导，避免巨大儿的出现。有学者建议，既往有输卵管间质部手术史的孕妇于胎儿成熟后临产前行择期剖宫产术分娩[24]。
超声检查是诊断妊娠期子宫破裂最重要的辅助手段。超声检查对于完全性子宫破裂、胎儿部分或全部进入腹腔的情况诊断准确率高，能够直接观察子宫破裂口位置，并对胎儿的状况进行评估。但对于子宫角部瘢痕破裂由于破裂口较小或破裂位置位于子宫侧壁或后壁，超声检查常不易发现。当发现可疑的光带、包块、不明原因的羊水过少或腹腔积液时，超声医师应给予临床医师提示以引起其重视[25]。目前超声对子宫角部的瘢痕无明确的评估方法，在超声检查中应注意观察子宫角部肌层的完整性，如局部失去肌层结构或表现为一外凸低回声光团，同时伴有瘢痕区域的疼痛和压痛，应高度怀疑不完全性子宫破裂的可能。一旦可疑子宫破裂，应立即转诊至具有抢救孕产妇及新医院及时救治。
总之，对于有生育需求的育龄期女性，因各种原因行输卵管手术时，应严格掌握手术指征并慎重选择手术方式。对部分病情稳定的输卵管间质部妊娠可以选择非侵入性的治疗方法，以减少未来子宫破裂的发生风险；对需要手术处理的间质部妊娠，建议腹腔镜下切除患侧输卵管的同时行子宫角部切开取胚术和子宫角部修复术，而不施行子宫角部楔形切除术。输卵管间质部手术1年后再考虑妊娠比较安全。辅助生殖技术中应行单胚胎移植，妊娠后应加强监测，避免巨大儿的出现。妊娠中、晚期对输卵管切除术后尤其是有间质部手术史的患者，若出现腹痛，尤其是上腹部疼痛，应进行详细的查体，并结合超声检查，高度警惕子宫角部破裂的发生。
参考文献：略
本文编辑：沈平虎
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