当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 晶体液和胶体液的生化特性及临床应用进展
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补液是手术室最常见的治疗手段，适当的液体治疗对患者术中循环稳定和术后恢复可起到积极作用。但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论的焦点。因此，了解临床上使用的各种液体的特征非常有必要。不同成分的液体有着不同的生物学效应。近年来，各种液体在生物化学特点上不断变化，本文就各种晶体液及胶体液的生物化学特点及临床使用注意事项综述如下。
1晶体液
目前临床上使用的晶体液分为电解质溶液和非电解质溶液。电解质溶液是围术期常用的液体，主要有林格液、乳酸林格液、复方电解质溶液、0.9%氯化钠（NaCl）溶液以及高渗盐溶液等；非电解质溶液主要有5％或10％葡萄糖注射液。围术期机体可能发生不同程度的应激反应，导致血糖升高，从而出现假性糖尿等不良影响，因此，非电解质液在麻醉手术期间不作为常规应用。晶体液价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量，其缺点是扩容效果差，如0.9％NaCl溶液和葡萄糖溶液的扩容效果分别只有20％和7％，输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿。
1.10.9％NaC1溶液
0.9％NaC1溶液是最早的一种晶体液，价格便宜，容易生产，但除渗透压和血浆相似外，其他并非与人体内环境相同，其氯含量为mEq/L，高于健康人体血浆氯含量mEq/L，如果大量输注会导致高氯性代谢性酸中毒。
1.2NaCl林格液
在0.9％NaCl溶液中加入氯化钾（KCl）及氯化钙（CaCl2），则为林格液，在林格液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼溶液，其组成成分为每mL含CaCl20.02g、KCl0.03g、NaCl0.6g、乳酸钠0.31g。乳酸钠林格液适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水患者。其优点在于不仅含有生理浓度的Cl-，还有乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用。杜园园等观察了异氟烷麻醉下行妇科手术期间静脉滴注乳酸钠林格液的液体动力学特点，并比较呋塞米、多巴胺对其影响。结果提示，麻醉诱导后15min内，液体潴留率大于%，
患者最大血浆稀释度和最大血浆容量扩张量均出现在手术开始后45min左右，后逐渐下降，术毕时仅为（19±13）%，麻醉期间尿液排泄减少，手术操作使液体倾向于在组织间隙潴留，从而造成血管外肺水增加和肾小管功能损伤。许嘉鸿等用乳酸钠林格液代替0.9％NaCl溶液对中华小型猪进行灌注，行光学相干断层成像提示，乳酸钠林格液能较好地保护缺血心肌，减少光学相干断层成像检查时并发症的发生。乳酸钠林格液引起药疹不良反应的报道非常罕见，医院报道了1例患者在只注射乳酸林格液的情况下突然恶心呕吐，注射药物的手臂上出现红色斑疹，随后蔓延至双臂及面部皮肤，患者自述眼睛胀痛、口唇发麻、口干，经给予抗过敏治疗后症状缓解。已有研究证实，临床上大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是患者合并乳酸代谢障碍时。
1.3醋酸林格液
年推出复方电解质溶液勃脉力A，它是一种醋酸林格液，是第3代等张平衡晶体液。其突出优点是pH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液。勃脉力A中醋酸含量为正常血浆值的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有强大的抗酸缓冲能力，与0.9％NaCl溶液和乳酸钠林格液相比，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，对耗氧高的患者有利，可用于乳酸代谢减弱的患者。并且勃脉力A也不额外升高血糖，不加重肝脏负担，因为醋酸比乳酸的代谢速度快，且可以在肝脏以外的肾脏、肌肉等代谢，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术患者，也可用于糖尿病患者和酸中毒的治疗。勃脉力A更适于输血前后使用，因为与乳酸盐林格液相比，其成分中不含Ca2+，避免了因溶液中的钙超过枸橼酸盐的螯合能力而导致凝集级联的活化和血凝的发生。但也有研究表明，当Ca2+浓度大于0.23μmol/L时才能引起凝集，而压缩红细胞与乳酸盐林格液的容量比大于2∶1时，其Ca2+浓度不会超过上述值。
1.4高渗NaCl
常用的高渗盐液为7.5%NaCl，输注量为～mL（2~4mL/kg）。由于高渗盐水对外周血管刺激性强，还可能引起溶血反应，静脉滴注速度不易过快，15min后可重复滴注，总量一般不超过mL，一般15min后血压明显上升。现为延长体内存留时间多与右旋糖酐40或羟乙基淀粉合用，称为高渗高胶液（HHS）。在抢救创伤性休克患者过程中首先输入高渗晶胶液～mL有利于组织灌注及血流动力学的改善[13]。在脑外科，已有研究证明，使用高渗盐水可以减轻脑损伤患者的脑水肿，降低颅内压，维持血流动力学稳定，其效果优于甘露醇。在心脏外科，用7.5％NaCl对行冠状动脉搭桥术患者进行复苏，结果进一步证实7.5％高渗盐水有强的利尿效应，可使冠状动脉搭桥术所致液体扣押减少、术后体质量增加幅度减轻。王敏燕等对在硬膜外麻醉下行腰椎内固定手术的男性患者预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（5mL/kg），结果显示该液体能有效扩充血容量，产生血液稀释效果，提高血钠水平，不会导致血电解质紊乱。李毓忠等将高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液及清蛋白用于失血性休克患者进行容量治疗临床比较，发现前者在改善血流动力学和内脏器官灌注方面显著优于人清蛋白，且经济、风险性小。有研究者以3mL/kg高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对全髋关节置换患者行预扩容，结果提示对凝血功能呈短暂抑制作用，但其影响小于琥珀酰明胶，凝血功能指标均在正常范围内，可以安全应用于全髋关节置换患者。
2胶体液
胶体液是大分子物质，比晶体液更能改善微循环，并可减少内皮细胞肿胀。临床上使用的胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液包括清蛋白、新鲜及冰冻血浆，其中清蛋白是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。人工合成胶体液主要有3种，即右旋糖酐类、明胶和羟乙基淀粉。
2.1人血清蛋白（humanserumalbumin，HSA）
HSA是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的60%，相对分子质量为67×，半衰期20d。HSA能维持血流动力学平衡和血管内渗透压，并且是血浆胶体渗透压的主要决定因子及酸碱缓冲体系的重要组成部分，吸收组织中多余液体到血液循环中，使动脉压升高，广泛应用于失血、创伤、烧伤引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水，低蛋白血症的防治和新生儿高胆红素血症等。但是，随着循证医学的兴起，对清蛋白的使用提出了新的观点：HSA对危重患者生存率的提高无明显优势。目前没有证据显示清蛋白在围术期能够起到正性的治疗效果，而且清蛋白属于血液制品，价格昂贵，货源紧缺。现在已有多种人工胶体液可以替代清蛋白的扩容效果，价格相对低廉，并且对危重患者的治疗效果相互之间没有明显的优劣之分。
2.2明胶
明胶制剂是一种蛋白质，是以动物（牛、猪）的皮、骨、肌腱中的胶原经水解后提取的多肽产物。目前用于临床的明胶制剂主要是聚明胶肽、琥珀酰明胶。聚明胶肽（商品名有菲克雪浓、血代、海脉素）是由牛骨、猪骨明胶蛋白经热降解后生成明胶水解蛋白，再经过尿素交联而成的一种多肽。在体内无蓄积作用，由肾脏排出，半衰期为4~6h。琥珀酰明胶（又名佳乐施、血定安）由牛胶原经水解和琥珀酰化而成，是与血浆等渗的溶液，输入后并不吸收细胞外液间隙的水分，维持血容量的有效时间为3~4h，维持血容量需要持续给药。徐雪等作了琥珀酰明胶和聚明胶肽对凝血和纤溶功能的影响研究，发现大剂量使用对凝血功能无明显影响，不增加手术及术后出血倾向。刘慧慧等以4%佳乐施
20mL/（kg·h）的速度对脊柱手术患者进行术前急性高容量血液稀释30min，结果表明对患者血流动力学及凝血功能无明显影响，但C反应蛋白水平显著增加，预示术后感染概率增大。尹学军等对11例自发性肝破裂出血患者的临床资料进行了回顾性分析，均以4%佳乐施短时间内大剂量（平均0mL）输入，清除积血及肝门阻断后再予0mL佳乐施，结果患者术后凝血象无明显异常，肝肾功能无明显损害。手术麻醉过程中常用琥珀酰明胶注射液，但过敏性休克少见。曾有报道指出，具有食肉过敏史患者在静脉滴注琥珀酰明胶注射液过程中出现血压急剧下降，而后皮肤出现橘皮样改变，给予抗过敏性休克抢救治疗后症状缓解，建议在使用明胶类制剂时，除药物过敏史外，应注意询问食物过敏史（尤其是肉类）。
2.3羟乙基淀粉
羟乙基淀粉以糯玉米淀粉为原料，经轻度酸水解，并在碱性条件下以环氧乙烷（或者2-氯乙醇）进行羟基化而制成。羟乙基取代主要在脱水糖基的C2和C6位上。天然支链淀粉会被内源性淀粉酶快速水解，而羟乙基化可以减缓这一过程，因此，大大延长了其在血管内的停留时间，使其扩容效应至少能维持4~8h。羟乙基淀粉过敏发生率远低于右旋糖酐和明胶类，且无生物制品的传染病威胁。
万汶是新一代中分子羟乙基淀粉制剂（即羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液），对肝脏具有保护作用，但国内外报道较少。Ja-cob等研究发现，接受万汶小容量复苏的肝病患者，住院时间均比静脉滴注清蛋白的患者短。周紫琼等报道万汶用于重度子痫前期围术期扩容治疗安全有效，有利于重度子痫前期患者术后血压的平稳下降、胃肠功能的恢复，减少降压药的用量及缩短住院时间。也有报道在开胸手术中使用万汶（15mL/kg）行轻度术前急性高容量血液稀释对患者凝血功能及肾功能无明显影响。
与明胶类相比，万汶在静脉滴注30min内其容量扩充效应为%，可以稳定维持4~6h，而明胶溶液峰值容量扩充效应为70%，而且2h后仅为35%，提示用明胶进行血浆容量扩充时要多次使用才能维持血容量达到满意的效果。
综上所述，晶体液价格低廉，电解质组成与内环境相似，对纠正脱水和低钠血症能有效、迅速扩容，无肾功能损害，不影响凝血功能，但是晶体液扩充血容量效果较差，在血管中作用时间短，如果过量输入可导致高氯性代谢性酸中毒、高乳酸血症、组织水肿及肺水肿等并发症。而胶体液在血管内的扩容能力强，停留时间长，可改善血液循环和组织灌注，但胶体液会导致肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，有一定的变态反应发生率。所以，术中采用液体治疗时，应根据患者内环境、血流动力学的改变情况，结合手术难度、持续时间合理选择液体输入，以便改善组织器官的灌注和氧供及维持机体内环境稳态。
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