年5月22日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的北京医学会麻醉学分会第三次病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行，本次病例讨论的三个病例分别由清华大学医院、医院医院提供。本次会议由张东亚院长、张欢主任和范婷主任共同主持。医院李军主任、医院方伟武主任等专家也参与了本次病例讨论会。医院张东亚医院麻醉科张欢医院麻醉科范婷主任以下为病例摘要及现场讨论纪要医院高源
二三尖瓣置换术后严重右心衰患者
急诊开腹止血的麻醉一例
患者，女，47岁，身高cm，体重50kg。因“间断心悸、喘憋10余年，再发腹水一周”入院。病例详情请查看：
北京医学会麻醉学分会清华系统病例讨论会议通知
QA张欢主任：患者的右心衰如何诊断？诊断依据是什么？高源医师：患者有右心衰的体征，颈静脉怒张，肝淤血，脾大，腹腔积液等，BNP升高都提示患者右心衰，心脏彩超和MRI也有提示，只是右心衰的原因与一般病人不同，是由于三尖瓣的狭窄和关闭不全造成的。张东亚院长：肝脾是否大，术前有何辅助检查？高源医师：术前的超声已经明确显示。贾广知医师：入院的凝血指标调整。李之明主任：胸水、腹水是什么性质？高源医师：血性。观众：第一次抽腹水后的血常规是否监测？高源医师：第一次没有明显的变化。高源医师：“此类患者麻醉前需要注意什么？患者的诱导方式该如何选择？”张东亚院长：“应该保持血流动力学稳定的前提下，减少对心血管影响大的药物的使用。”张欢主任：“这种瓣膜有问题的患者，诱导一定要慢，给药一定要一点点观察生命征变化来给药。”麻醉诱导缓慢静注咪唑2mg，利多50mg，地塞米松10mg，托烷司琼2mg，舒芬太尼30ug（5ug每次），依托咪酯8mg，顺式阿曲库胺10mg，丙泊酚30mg，行气管插管；调整多巴胺，血压在-/60-55mmHg,插管后心率略增快90到bmp。此时入液ml晶体ml，胶体ml，血浆ml，尿量30ml。杨永涛医师：“如何评鉴患者的容量，有无可参考的指标？”是否可以用心排仪，SVV什么的?张东亚院长：“患者有房颤心律不齐，SVV不可参考，三尖瓣机械瓣，漂导置入不可行。还是应该依据循环指标来判断容量。”张欢主任：“围绕此类病人的心脏功能，容量问题，容量低，心脏、肝脏、失血，整体的评估。flora此类病人有房颤，判断心排不准确。可以考虑通过超声判断容量。”张东亚院长：“患者心胀扩大，超声判断不一定可行。”李之明主任：此类病人通过传统意义评估比较难，TEE放置有风险，食道的静脉淤血。医院方主任：可以做颈胸的超声评估术前的腹腔感染是否明确。手术过程20:55手术开始，静吸复合维持麻醉，七氟醚0.8%-1.5%,瑞芬ug/h，丙泊酚mg/h，间断静注顺式阿曲库铵5mg/40min，其间抽血查凝血全项，间断监测血气，调整多巴胺用量，血压控制在-/60-70mmHg。
21:15放腹水后患者心率加快，迅速由80bpm升至bpm，律不齐，循环不稳定，血压波动于90-/50-65mmHg，CVP19mmHg。
此时入液0ml晶体ml，胶体ml，血浆ml，悬红ml，尿量50ml。
高源医师：发生循环变化原因？如何处理？张东亚院长：患者有穿刺病史，是否是由于穿刺导致的？右下腹的压痛，是否应该和腹膜炎、阑尾炎鉴别？张欢主任：针对病人出现的失血性休克的讨论，病因是否还有其他？术前存在容量不足，术前的容量评估做了哪些工作，尿量是多少？张东亚院长：术前容量是缺的，肝脏、肺脏淤血，大量腹水释放后，酸性物质进入循环。处理泵入去甲肾上腺素0.04ug/kg/min，多巴胺增加至10ug/kg/min，西地兰0.4mg静注，输注悬浮红细胞及血浆，间断静注钙2g，利多卡因60mg静注，速尿5mg静注，纠正酸碱紊乱，给予5%NaHCO?ml。22:00心室率下降，心率稳定于70-90bpm，血压-/55-65mmHg，CVP17mmHg。张东亚院长：此类病人是右心为主的全心衰。此病人还处于抗凝状态。开腹后，是否能够明确找到出血点，
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