创伤性失血性休克四肢腹部处理策略

创伤性失血性休克（四肢、腹部）处理策略

总原则：启动严重出血生存链和损伤控制性复苏的原则。即立即救治（拉起就跑）、局部止血、损伤控制性手术、限制性液体复苏、允许性低血压、早期启动大输血方案、切断死亡三角链条（凝血障碍、低体温、酸中毒）　　

具体措施　　

一、早期识别休克。

不能仅以血压的高低来判断休克的程度，因为在一些个体，机体在达到代偿极限发生低血压和血管塌陷之前，失血量可高达正常循环血量的40%。所以应依靠多个指标综合评估。具体参照下表

二、院前干预

局部止血：a.可按压部位（四肢）：按压或止血带b.交界部位（腹股沟区）：使用止血敷料c.非可按压部位（骨盆）：骨盆带固定d.静注氨甲环酸1g（10min）,至少8小时内再给予一次。

三、院内措施

1.建立稳定气道指征

a.需要通气或给氧

包括呼吸力度不足、大量失血、重型颅脑损伤（GCS评分=8分）、呼吸停止

b.需要气道保护

包括严重颌面部骨折、有气道梗阻风险、有误吸风险、无意识

2、损伤控制性手术

对于有明确出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某（些）可疑部位出血伴凝血功能障碍的患者，推荐应立即进行损伤控制手术

3、进一步出血诊断和监测

①对于不需要紧急控制出血及未能明确出血来源的患者a.推荐早期完善全身增强CT评估受伤类型和潜在出血来源b.对于躯干创伤的患者推荐使用FAST超声评估游离液体（超声判断肝、脾、肾损伤，膀胱腹膜内破裂和心包积液）

②动态监测血红蛋白、血小板、凝血四项、离子钙（动脉血气中的钙浓度）。

③乳酸2mmol/L和BE-3是判断组织灌注不足灵敏指标

4.限制性液体复苏

为防止稀释性凝血病，推荐使用限制性容量复苏，第一个6小时应用晶体液3L，并限制生理盐水和胶体使用量。

可使用血管加压素或正性肌力药使a.没有合并脑损伤患者平均动脉压50-60mmHg,直至大出血停止（允许性低血压）b.合并颅脑伤者（GCS评分=8分）或脊髓损伤，平均动脉压=80mmHg.

5.早期启动大输血方案

第一轮输血，浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板=6单位：4单位：6单位（1袋），（1单位浓缩红细胞+1单位新鲜冰冻血浆=毫升新鲜全血的量）尽早输注冷沉淀10单位，（另出处为15单位），且不迟于第三轮。

补充氯化钙

目标：血红蛋白70-90g/L，血小板50*/L，PTAPTT基本正常，纤维蛋白原1-1.5g/L,离子钙=0.9mmol/L。

6.逆转抗血栓药物

华法林—静注5毫克维生素K1，起效约6小时。迅速逆转可输注新鲜冰冻血浆5-8ml/Kg(另一出处为5-15ml/Kg),监测实验室指标INR/PT

利伐沙班—静注氨甲环酸1g，指南更推荐凝血酶原复合物　　

达比加群—静注伊达鲁单抗，实验室指标APTT

氯吡格雷—输注血小板,若血浆中血药浓度未清除，输注可能无效。

7.温度控制

a.提高室温b.应用辐射热或对流加热c.所有静脉液体和血液制品应加温。　　

8．纠正酸中毒　　

a.病因治疗b.纠正酸血症的呼吸系统因素c.CHO3ˉ15mmol/L,静脉给予5%碳酸氢钠-ml,复查动脉血气和电解质后决定是否再次给予。

最低目标值：动脉血气PH7.25,乳酸降低。

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