治疗白癜风医院哪家好 http://m.39.net/pf/bdfyy/xwdt/外科ICU患者大多患有重症外科疾病，同时伴有感染、内环境不稳定及多器官功能衰竭等问题，这都需要进行器官功能支持等治疗。
需要注意的是，不少外科ICU患者存在不同程度的贫血、血小板减少及凝血因子缺乏等，分析导致外科ICU患者贫血、血小板减少及凝血因子缺乏的原因，制定相应的治疗方案，对患者进行血液管理（patientbloodmanagement，PBM）显得很有必要。
外科ICU患者PBM管理链如下：
图1外科ICU患者PBM管理链
PBM管理链上游
一.止血异常
1
外科ICU患者的血小板管理
依据止血异常原因，PBM对外科ICU患者采用以下手段治疗：
表1外科ICU患者的血小板管理
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血小板减少的病因治疗
_
感染患者相应的抗生素治疗
Ⅲ类
休克患者的抗休克治疗
Ⅲ类
药物止血治疗
_
多发性外伤患者早期使用氨甲环酸治疗
Ⅱ类
失血超过mL后使用氨甲环酸治疗
Ⅱ类
血小板功能异常者使用重组活化凝血因子Ⅶ、氨甲环酸治疗
Ⅱ类
紧急提升血小板：血小板的输注严格按照适应证
血小板计数＜10×10^9/L或＜20×10^9/L伴感染时
Ⅰ类
血小板计数＜50×10^9/L需要进行腰椎穿刺、肝穿活检时
Ⅰ类
血小板计数＜80×10^9/L需要进行硬膜外麻醉时
Ⅱ类
血小板计数＜×10^9/L的神经外科或眼后段手术
Ⅱ类
出血轻而血小板计数＜30×10^9/L
Ⅱ类
出血重而血小板计数＜50×10^9/L
Ⅱ类
多发性损伤而血小板计数＜×10^9/L
Ⅱ类
失血量超过0mL时参照TEG指导血小板输注
Ⅲ类
2
输注血小板可提升血小板的情况
正常情况下，输注1h后，血小板的升高值计算公式：
输入血小板后1h血小板升高值=输入血小板的绝对值÷循环血容量（L）
其中，血小板的绝对数为每单位含血小板≥20×10^10。或每袋含单采血小板≥2.5×10^11，血容量为0.07~0.08L/kg。
外科ICU患者因受持续出血消耗的影响，输入血小板后血小板实际提升的水平较理论水平低。
二.凝血功能障碍
1
凝血因子管理
根据外科ICU患者凝血功能障碍的病因，PBM中凝血因子管理方法见表2，凝血因子替代治疗选择见表3。
表2外科ICU患者的凝血因子管理
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引起凝血功障碍的病因治疗
_
感染的治疗
Ⅲ类
创伤的治疗
Ⅲ类
休克的治疗
Ⅲ类
肝病的治疗
Ⅲ类
血浆的输注适应证
DIC或TIC患者
Ⅰ类
大量输血的患者
Ⅰ类
PT超过正常值的1.5倍或APTT超过正常值上限的1.5倍
Ⅰ类
华法林抗凝相关的颅内出血
Ⅰ类
肝功能衰竭引起的原发或继发纤维蛋白溶解
Ⅱ类
接受体外膜肺氧合治疗的患者
Ⅱ类
注：DIC.弥散性血管内凝血；TIC.创伤性凝血病；PT.凝血酶原时间；APTT.活化部分凝血活酶时间
表3凝血因子替代治疗时血液成分、制剂的选择
缺乏的凝血因子
血液成分
制剂
凝血因子Ⅰ
冷沉淀、新鲜冰冻血浆
血浆纤维蛋白原复合物
凝血因子Ⅴ
新鲜冰冻血浆
凝血酶原复合物
凝血因子Ⅶ
新鲜冰冻血浆、普通血浆
凝血因子Ⅶ浓缩物
凝血因子Ⅷ
冷沉淀、新鲜冰冻血浆
凝血因子Ⅷ浓缩物
凝血因子VWD
冷沉淀、新鲜冰冻血浆
凝血因子Ⅷ浓缩物
凝血因子Ⅸ
新鲜冰冻血浆、普通血浆
凝血因子Ⅸ浓缩物、凝血酶原复合物
凝血因子Ⅹ
新鲜冰冻血浆、普通血浆
凝血因子Ⅹ浓缩物、凝血酶原复合物
凝血因子Ⅺ
新鲜冰冻血浆
凝血因子Ⅺ浓缩物
凝血因子ⅩⅢ
新鲜冰冻血浆
凝血因子ⅩⅢ浓缩物
2
凝血因子替代治疗的剂量问题
DIC时，每次输入新鲜冰冻血浆10~20mg/kg，每12小时1次；
肝功能衰竭时，每次人工肝治疗使用血浆2~mL；
原发性纤维蛋白溶解时，每次输入纤维蛋白8~10g，必要时3d后再使用1次。
对于失血量达0mL的患者，可根据TEG的检测结果指导血小板输注和凝血因子的替代治疗，见图3。
图3TEG的检测结果与血小板、血浆、制剂的输注量关系
PBM管理链下游
三.贫血管理
1
红细胞管理
表4外科ICU患者的红细胞管理
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减少失血的相关处置
_
减少血液相关项目的检验次数
Ⅱ类
减少每次血液标本采集的量
Ⅱ类
促进造血的处置
_
叶酸缺乏：叶酸片，10mg/次，3次/d（或胃管灌入）
Ⅲ类
维生素B12缺乏：维生素B12片，50mg/次，3次/d（或胃管灌入）
Ⅲ类
缺铁性贫血：多糖铁复合物胶囊，1片/次，1次/d（或胃管灌入）
Ⅱ类
紧急提升血红蛋白：严格掌握红细胞输注的适应证
_
血流动力稳定的外科ICU患者血红蛋白＜70g/L时
Ⅰ类
心血管外科ICU的患者血红蛋白＜80g/L时
Ⅰ类
骨科ICU的患者血红蛋白＜80g/L时
Ⅱ类
有急性冠状动脉综合征的外科ICU患者血红蛋白＜90g/L时
Ⅱ类
红细胞输注剂量的计算方法：
需要输入的红细胞（U）=体质量（kg）×单位体质量血容量(L/kg)×{[期望的血红蛋白(g/L)-输血前血红蛋白(g/L)]÷每单位红细胞血红蛋白(g/L)}。
其中，每单位红细胞血红蛋白指每单位浓缩红细胞及悬浮红细胞含血红蛋白均应≥20g或每单位洗涤红细胞含血红蛋白应≥18g或每单位冰冻解冻去甘油红细胞含血红蛋白应≥16g。外科ICU患者往往存在持续出血。在这种情况下，输血实际提升的血红蛋白值等于期望的血红蛋白值减去输血期间因持续出血损失的血红蛋白值。
小结
针对以重症为基础伴感染、器官衰竭等患者，依据PBM可以更好地提高疗效、改善预后。PBM需要各科室相互配合，对患者治疗期间各个环节进行整合，制定合理可行的治疗方案和有效的血液保护操作规程。
注意
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作者：郑必峰
审核：王双成
参考文献：
[1]胡丽华,周吉成,谢珏.外科ICU患者血液管理专家共识（版）[J].中华危重症医学杂志(电子版),,14(04):-.
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