前两天，有网友问我：心衰和休克到底是否容易鉴别，特别是在设备和检测医院？
所以今天我们就来谈一谈心衰和休克鉴别诊断的那些事。
心衰和休克真的不容易鉴别吗？
其实如果我们去查阅《内科学鉴别诊断》，会发现休克章节里甚至都没有与心衰的鉴别诊断。原因我想就是这两者无论从病理生理机制和临床表现都相差很大，是完全不同的临床综合征，几乎没有鉴别的必要。（心衰的分类严格来讲，包括急性心衰和慢性心衰，左心功能不全和右心功能不全，收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。本文的心衰单指急性左心功能不全以简化说明，因为急性左心衰是最为常见的临床急症。）
但从前的一段经历告诉我，确实有很多临床医生容易将两者搞混，不是因为设备和检测手段不足，而是对于病理生理机制没有充分的了解：
“
大约在6-7医院下乡。那一天门诊打来电话说是要收一个肺炎的病人，病情比较重，要病房医生待病人来时立即处理。在病人来后，值班医生草草了解一下情况后，就立即去开医嘱了。
我空下来也去看了一下病人，患者是一名30多岁的女性，端坐位呼吸，两颊绯红，全身出汗。听诊器一放听到两肺已经满布湿罗音以及散在哮鸣音了，心脏也是有明显的杂音。
第一感觉就是患者有明显的急性左心衰，要立即处理，于是我查看了一下医嘱，但不看不要紧，一看吓一跳。如果按照这个医嘱执行的话，该患者可能生命更加危险，因为这个医嘱是按照肺炎和哮喘的思路在进行治疗。
于是我立即叫来值班医生，让他将医嘱重新改过，并告诉他我的思路：现在患者心衰，尿量很少，因此利尿是关键，监测尿量变化如果尿量在一个小时内明显增多，患者症状自然会好起来。终于患者在给予利尿剂之后排出了大量尿液，心衰的情况也得以明显改善。
医院的经历让我认识到，不少临床医生对于如此明显的的心衰都不能识别，也不奇怪对于休克的认知往往不够及时，以至于发现过晚，回天乏术。
休克和心衰的区分难点在哪里？
为什么很多医生对休克和心衰识别能力不足，不能有效地区分休克和心衰呢？我想可能的原因有这几个：
1.休克和心衰都有精神和神志的改变左心衰的病人由于合并肺水肿，因此出现呼吸困难导致精神焦虑和紧张，有些则因为心衰后泵血能力下降导致器官灌注减少，引起晕厥等神经系统表现。休克的病人早期也会因为脑血流量不足引起神志淡漠、精神异常。不过其实虽然都是精神异常，但是心衰多为烦躁、兴奋；休克则多为表情淡漠。
图1：左心功能不全导致的临床表现
图2：休克早期微循环缺血期由于脑部血流灌注减少会出现烦躁不安
2.休克和心衰都有少尿的表现
这也是将两者混为一谈的最根本原因，也是导致由于处治不当搞出医疗纠纷的原因。例如福建的李建雪医生事件，在孕妇产后尿量减少时反应性地给予患者利尿剂，结果由于患者休克本身循环血量就已不足，结果利尿剂给予后加重了休克，最终导致患者死亡。
休克引起的尿量减少主要是因为循环血量不足，经过肾脏的血液减少，因此出现肾前性肾功能不全。举一个例子，房子着火了，消防队要来灭火，可是这个时候消防车的水量不足，给再多的压力也只能短时间增加少许水量，但是马上连仅存的水都没有了，还拿什么来灭火？这个时候只有及时补液，补充充足的水分，才有可能灭火。
心衰导致的尿量减少原因则完全不同，左心衰由于左心泵血无力，或者后负荷增加（例如主动脉瓣狭窄）导致血液无法泵出，使得流经肾脏的血液减少，相应尿量减少。这就类似消防车上的水是充足的，但是水泵的动力不足或者水管被压住了，导致水管内的水量不足，最后消防枪前端流不出充足的水。
这个时候只要找到原因，加大水泵的动力（类似强心治疗）或者解除水管压迫将水管扩张（硝普钠等扩张血管），这样就有灭火了。速尿除了影响肾小管对水和电解质的吸收使得尿量增加以外，更重要的是在急性左心衰应用时还是快速扩张血管，使得血管内的血液增加，经过肾脏的血流增加，使得尿量增加。
3.休克和心衰都会出现出汗的表现：
休克患者的出汗是因为由于有效循环血流减少以后，交感神经兴奋可以促使全身血管（包括皮肤血管）收缩，以保持血压维持稳定，以供给重要脏器血供，交感神经兴奋的结果还包括皮肤汗腺分泌汗液，因此休克的病人会发现皮肤湿冷。心衰的病人同样会有交感神经兴奋，但皮肤血管没有收缩，因此皮肤温热。（见上图2）
如何快速鉴别休克和心衰？
回过头来我结合一下自己的临床经验，再来谈谈如何快速鉴别休克和心衰。
1.通过休克指数鉴别：
首先且关键的是，我们可以通过休克指数来鉴别。休克指数=脉率/收缩压，这里的脉率是每分钟脉搏的次数，收缩压则是以mmHg为单位计算。正常情况下收缩压的数值是高于脉率数值，因此休克指数0.5通常没有休克，1.0～1.5提示休克，2.0严重休克。
急性左心衰的病人有不少血压是增高的，很多人不太理解，为什么心泵功能减退了，血压反而还高了。这其实是不理解血压形成的机制，收缩压除了和心脏射血能力有关，还和外周血管阻力有关。心衰的病人由于交感神经兴奋和多种升血压激素人分泌，导致外周血管阻力增高，血压反而会更高。但休克是不可能出现血压反常增高的，只可能因为代偿血流重新分布勉强维持原有血压或者轻度下降。
2.通过体位来鉴别：其次，左心衰的病人典型的会出现半卧位和端坐位呼吸，但休克的病人通常不会出现这样的强迫体位。
3.结合病史来鉴别：患者的病史也很重要，休克种类很多，但最常见还是失血失液、感染、创伤引起的，因此如果病史上有这些情况的，需要高度怀疑休克。
特殊情况：当然，也有一些非常特殊的情况，心衰和休克同时存在，例如大面积心梗，引起心泵异常射血能力下降，心排血量急剧减少，有效循环血量和微循环灌注量都明显下降，出现心源性休克。这时候心衰的症状不是太明显，也是相对次要处理的对象。
小结
总之，心衰和休克，我们只要牢牢抓住其病理生理的本质，鉴别并不难，也并非都需要所谓的实验室检查，基层医生一样能诊断清楚，处理准确及时。
最后想给大家介绍我在年底出版的书《医生为什么会误诊》，这里面有近50个故事讲述或者惊心动魄、或者曲折复杂的疑难病例，读起来并不辛苦，相信你可以从这本书中体会到临床医生真实的工作经历和如何锻炼出好的临床思维。可以扫描下方
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