根据美军近年来战伤救治的经验，战伤死亡中24.3%属潜在可救治类型，该型中90.9%为各种战伤所致大出血，据此美军总结了前沿外科手术队实施紧急手术控制出血和以血液制品输注为基础的损害控制性复苏(damagecontrolresuscitation，DCR)。全球每年约有万人死于失血性休克，其中万是创伤造成的,DCR同样是提升平时创伤所致失血性休克救治能力的关键，也得到了国内同道的高度重视。年12月国内连续发布了“创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识”（下文简称“急诊专家共识”）和“创伤失血性休克早期救治规范”（下文简称“早期救治规范”）。年1月新英格兰医学杂志刊载了基于79篇参考文献的综述“HemorrhageShock”（以下简称“NEJM综述”）。本文以上述3篇文章为基础，结合外军战伤救治经验，介绍创伤失血性休克进展，供同道参考。
创伤失血性休克基础
1.创伤机制
创伤有明确的能量交换过程，致伤机制是创伤评估的重要依据。急诊专家共识提出创伤失血性休克快速识别主要根据致伤机制等，早期救治规范也指出诊断的首要条件是有导致大出血的创伤。导致失血性休克的创伤主要是腹腔实质性脏器伤、胸腔脏器伤、胸壁伤、骨盆骨折、血管损伤和长骨骨折等。其中钝性伤主要包括交通伤、坠落伤和冲击伤等，临床上应基于撞击的向量和力量推测可能的损伤，而不是孤立地看损伤部位。要特别重视可能隐匿数千毫升血液的胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆和大腿近端等部位。我国平时火器、刀刺等导致的穿透伤较为少见，肢体碾压毁损等所致的外出血是常见的失血性休克原因，此类患者在受伤现场和转运途中、休克发生前出血多，医院后如果已经休克则常常伤口不再出血，临床医师可能忽略失血性休克，应特别注意。
2.失血性休克临床分级
急诊专家共识和NEJM综述都采用了美国外科医师协会出版的《高级创伤生命支持》第9版中的4级分类法。但急诊专家共识同时提到了根据休克指数（shockindex，SI）的3级分类，即SI≥1.0的血容量减少（失血量20%-30%）、SI≥1.5的中度休克（失血量30%-50%）和SI≥2.0的重度休克（失血量50%-70%）；另外又根据血压正常与否区分为代偿期和失代偿期。而早期救治规范则分为轻、中、重、危重4级，失血量分别为15%-20%、20%-40%、40%-50%和50%以上。应注意的是临床分级是根据心率、血压、脉压、呼吸和意识等生命体征变化来估计失血量，从而指导临床救治。各种分级法的失血量均是估计，受患者年龄、基础状况、失血速度、创伤伤情和是否输液等因素影响，同等量失血时生命体征变化常不一样。青壮年强健的代偿机制使失血早期血压变化不敏感，常要到患者的失血量超过30%后才出现低血压，而焦虑、气促、外周脉搏微弱、四肢冰冷、皮肤苍白或花斑等临床表现相比于血压而言更敏感。ATLS4级分类法重要的是不再将失血性休克截然地定性分为“代偿”和“失代偿”两级，而是根据可能失血量的多少将失血性休克量化为逐渐加重的I-IV级，这与战伤救治的经验一致，战伤救治中常常是批量伤员、环境恶劣、医护人员少、设备资源少等，这种条件下如果某位患者被认为是“休克代偿期”，则意味着“未识别”休克，或者遗漏休克。笔者在中国创伤救治培训（Chinatraumacaretraining,CTCT)中，也常遇到学员仍然对Ⅱ～Ⅲ级创伤失血性休克诊断为“休克代偿期”的情况，应引以为戒。
创伤失血性休克早期诊断
创伤失血性休克从发病到死亡自然病程的中位时间仅为2h，早期快速识别是挽救生命的前提。休克的临床表现中症状多数不明显，而是以体征为主，并且可能因出血隐匿于体腔内，或因合并颅脑伤、四肢伤等而被忽视。早期诊断创伤失血性休克需要依靠血流动力学、影像学和代谢检测指标等。
1.影像学检查
创伤失血性休克诊断除了识别是否有休克并分级外，寻找出血来源是救治的基础。现代影像学的发展使多发伤等严重创伤的精准伤情评估发生了革命性的变化，除腹部创伤外，影像学几乎可确诊所有损伤和损伤并发症，恰当运用影像学技术能从根本上降低延迟和遗漏诊断的风险，必要时可动态、重复检查。急诊专家共识强调血流动力学不稳定者应限制诊断性影像学检查，与NEJM综述提出的在出血来源不确定、经初始复苏稳定后才进行CT检查一致。
创伤超声重点评估（focusedassessementwithsonographyfortrauma，FAST）被广泛用于躯干检查寻找出血源，可以确定危及生命的腹腔出血等。一组81例腹膜外填塞的不稳定骨盆骨折患者，根据FAST结果决定是否剖腹，FAST假阴性仅为2%。除了通过腹腔、胸腔积血初步判定创伤失血来源外，FAST还被用于测量下腔静脉、右心室内径等来评估血容量。但FAST检查后血流动力学稳定者均建议行CT检查。多层螺旋CT除能明确并量化脏器损伤、确定出血来源，以及明确并量化循环外血液集聚（胸腔、腹腔、腹膜外、软组织间隙）外，还能评估失血后的血管池容量下降和脏器灌注异常。笔者的一组63例严重多发伤患者的回顾性分析显示，严重多发伤低血容量性休克患者腹部增强CT检查存在下腔静脉塌陷、增强扫描早期脾脏强化减弱、肾上腺强化增强及延迟期肾脏髓质强化减弱等CT征象。创伤后失血，首先是导致腔静脉等血管池内的容量下降，其次是神经内分泌反应、脏器低灌注等引起的心率、呼吸、意识、血压等变化，再后才是乳酸和碱剩余等代谢指标的异常。合理构建严重创伤患者的院内伤情评估流程，优化急诊科-影像科-手术室间的空间和路径设计，积极应用FAST、CT等现代影像学方法，可显著缩短院内术前时间，早期诊断创伤失血性休克。
2.对液体复苏的初期反应
容量负荷试验是在一定时间内输注一定的晶体液（-ml/30min），动态观察输液过程中的心血管反应（包括心率、血压和CVP等），既快速纠正液体缺乏，又避免液体负荷过多。创伤的生理学评分和失血性休克的临床分级都是基于生理学指标,这些指标对于液体复苏非常敏感，根据对液体复苏的初期反应可以作为失血性休克严重度的重要依据，如果患者不能出现这种适当的复苏反应，则常常是严重的休克。急诊专家共识强调动态评估，将血流动力学不稳定定义为“对容量复苏无反应”，反之血流动力学稳定为“容量复苏有反应”，并作为是否进行CT等影像学检查的依据。NEJM综述也强调经过初始复苏后稳定的患者才能进行CT检查。也有将低血容量休克对液体复苏分为有反应者、暂时反应者和无反应者3类。我们的经验也是对液体复苏有反应者进行CT检查是安全、有效的。
创伤失血性休克救治
失血性休克救治需要争分夺秒，救治关键首先是控制出血和在控制出血之前维持生命器官的灌注(即允许性低压复苏）；其次是迅速恢复组织灌注，改善供氧，稳定血流动力学及心功能；同时还应预防脏器功能衰竭并采取相应器官功能支持措施。
1.复苏的阶段划分
一旦发生创伤失血性休克，就应尽快到达复苏终点，在通往终点的道路上，如何设定里程碑，或者划分阶段，对于指导复苏有重大意义。急诊专家共识将其分为4期：急救阶段（控制出血和稳定生命征）、优化调整阶段（增加组织氧供和优化氧代谢指标）、稳定阶段（得了白颠疯能治好吗白殿风好治吗
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skjj/2481.html
