北京看白癜风哪个医院最好 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html脓毒症（sepsis）是指感染引发宿主免疫反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]，其实质为细菌感染所引起的全身炎症反应综合征（SIRS），病情凶险、病死率高。目前脓毒症的治疗措施主要为使用抗菌药物、早期目标导向治疗以及应用血管活性药物，并且在血压无法达到理想水平时应用糖皮质激素（氢化可的松）。但糖皮质激素的使用剂量、使用时间一直存在争议，近年许多临床研究推荐使用低剂量（不超过mg/d）糖皮质激素[2,3,4]，并写入指南中，然而对于糖皮质激素的给药方法依旧没有明确建议。但是因为脓毒性休克患者存在血糖紊乱，其中以应激性高血糖最为常见[5,6,7]；同时应用糖皮质激素（氢化可的松）还可以使肝脏和周围组织对胰岛素的敏感性降低，肝糖原输出增多，周围肌肉和组织对葡萄糖的摄取、利用减少，进一步使血糖升高[8,9]。而高血糖可以增加脓毒症炎症反应，对预后不利[10]；尤其在既往患有糖尿病的脓毒性患者，给予氢化可的松后血糖难以控制，在给予大剂量胰岛素干预后血糖波动明显，甚至出现低血糖，对脓毒性休克患者造成了二次打击。本研究旨在评价氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克血糖的影响，为给予氢化可的松治疗后血糖难以控制的脓毒性休克患者提供更佳的给药途径，并为临床工作提供可靠的循证医学依据。
1 资料与方法
1.1 文献的纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准：
①研究对象：年龄≥18岁；符合/年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南诊断标准；经液体复苏后仍存在收缩压90mmHg（1mmHg＝0.kPa）或较基础值下降超过40mmHg，或者平均动脉压（MAP）≤65mmHg，需持续静脉泵入去甲肾上腺素（NE）；伴有组织低灌注表现。②干预措施：氢化可的松24h持续给药与间断给药对脓毒性休克患者血糖的比较。入选患者均在重症医学科（ICU）按照脓毒性休克指南推荐的方法进行积极的液体复苏、保证器官组织灌注、抗感染、应用血管活性药物保证灌注等常规治疗策略的基础上，对照组给予氢化可的松mg/d间断静脉滴注，连续5d；试验组持续静脉微量泵入氢化可的松8.33mg/h，连续5d。③研究设计类型：氢化可的松24h持续给药与间断给药对脓毒性休克患者血糖的随机对照试验（RCT）研究。④主要结局指标：平均血糖（MBG）、最大血糖波动幅度（LAGE）、血糖波动系数（GV）、高血糖时间窗（血糖≥10.0mmol/L持续时间占24h的比例）。⑤纳入研究的文献仅限期刊，语言为中文和英文。
1.1.2 排除标准：
①重复发表的文献；②非中、英文文献；③病例报告、综述、会议论文等非临床对照性研究文献；④研究对象为妊娠期、糖尿病患者或存在自身免疫性疾病者。
1.2 检索策略：
限定RCT研究，英文以（septicshockORsepsisORsirsORsystemicinflammatoryresponseORsystemicinflammatoryresponsesyndromeORsystemicinflammationORinitialsystemicresponseORinfect*shock）AND（hydrocortis*ORhydORH-C）AND（randomizedcontrolledtrialORRCT）为检索策略，检索CochraneLibrary、PubMed、Embase、WebofScience数据库。中文以（脓毒性休克OR感染性休克OR脓毒症OR全身炎症反应）AND（氢化可的松OR氢考ORH-CORhyd）AND（随机）为检索策略，检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库。均采取主题词和自由词相结合的检索方式，检索语种为中、英文；此外使用Google等搜索引擎检索互联网上的相关文献和灰色文献，追踪纳入文献的参考文献。检索时限为建库至年12月31日。
1.3 文献质量评价：
由2名研究者根据CochraneHandbook5.1.0质量评价标准[11]对纳入文献进行独立评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源。每项以"低偏倚风险""不清楚"或"高偏倚风险"进行评价，原始研究完全满足上述标准，提示发生偏倚的可能性最小；部分满足上述质量标准，提示发生偏倚可能性中度；完全不满足上述质量标准，表明有高度发生偏倚的可能性。在独立完成质量评价后，如有不同意见，讨论达成一致。
1.4 资料提取：
由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，初步筛选符合纳入标准的文献，对于纳入的文献如有异议请第三方来商议。阅读全文后，对于符合本研究的文献进行资料提取，包括作者、发表年份、国家及地区、研究类型、研究对象、样本量、干预与对照措施和结局指标等。
1.5 统计学处理：
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。计量资料以均数差（MD）和95%可信区间（95%CI）评价。观察指标进行单独Meta分析，分别进行异质性检验、敏感性分析和发表偏倚分析。异质性检验采用I?2检验，若I?2≥50%、P≤0.1表示存在异质性，采用随机效应模型；反之，I?%、P0.1表示异质性小，采用固定效应模型。发表偏倚采用Begg检验、Egger检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 文献检索结果（图1）：
图1氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者血糖影响Meta分析的文献纳入流程
初检相关文献1?篇，去重后阅读题目和摘要，排除综述、非RCT及明显不符合纳入标准的文献1?篇，初步纳入32篇。进一步阅读全文，排除不符合标准和无法提取数据的文献，最终纳入设计良好的RCT5篇。
2.2 纳入文献的基本特征（表1）：
表1氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者血糖影响Meta分析纳入研究的基本特征
最终纳入5篇RCT[12,13,14,15,16]、例脓毒性休克患者（试验组例、对照组例），5篇文献均来自亚洲；所有研究对干预方法均有描述，且都有明确的结局指标。
2.3 纳入研究的质量评价（表2）：
表2氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者血糖影响Meta分析纳入文献的方法学质量特征
有3篇[12,13,14]为随机数字表法分组，其余只提及随机字样；5篇[12,13,14,15,16]均未提及分配隐藏，均未报道结果评定者采用盲法，均无不完整数据报告和数据缺失。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 MBG（图2）：
图2氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者平均血糖水平（MBG）影响的Meta分析（左）及漏斗图（右）
5篇文献间无异质性（I?2＝0%，P0.05），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组MBG较对照组显著降低（MD＝-0.99，95%CI＝-1.53～-0.45，P0.05）。漏斗图显示各研究间存在发表偏倚。
2.4.2 LAGE（图3）：
图3氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者最大血糖波动幅度（LAGE）影响的Meta分析（左）及漏斗图（右）
5篇文献间无异质性（I?2＝0%，P0.05），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组LAGE较对照组显著降低（MD＝-5.66，95%CI＝-6.92～-4.41，P0.05）。漏斗图显示各研究间发表偏倚较小。
2.4.3 GV（图4）：
图4氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者血糖波动系数（GV）影响的Meta分析（左）及漏斗图（右）
5篇文献间无异质性（I?2＝0%，P0.05），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组GV明显小于对照组（MD＝-0.67，95%CI＝-0.82～-0.53，P0.05）。漏斗图显示各研究间发表偏倚较小。
2.4.4 高血糖时间窗（图5）：
图5氢化可的松不同给药方式对脓毒性休克患者高血糖时间窗影响的Meta分析（左）及漏斗图（右）
5篇文献间无异质性（I?2＝0%，P0.05），用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组高血糖时间窗较对照组明显缩短（MD＝-7.68，95%CI＝-9.03～-6.33，P0.05）。漏斗图显示各研究间存在发表偏倚。
3 讨 论
近年来，脓毒性休克指南建议在给予抗感染、液体复苏等治疗后，患者循环仍不稳定时，可给予小剂量氢化可的松治疗。但对于激素的具体用法并没有明确说明，有观点认为氢化可的松每日给药1次可提高生物利用度[17]；另有观点认为持续泵入氢化可的松可使血药浓度稳定，更有效稳定患者的血压及血糖[18]。本次Meta分析纳入针对脓毒性休克患者氢化可的松持续泵入与间断滴注给药对照的5个RCT研究，结果显示：与间断滴注氢化可的松比较，持续泵入氢化可的松可使脓毒性休克患者血糖更加稳定，高血糖持续时间缩短，血糖波动幅度减小，可为血糖难以控制的脓毒性休克患者静脉持续泵入激素提供依据。
危重患者因应激、糖异生的加强、胰岛素抵抗等多种原因可造成血糖增高，而长时间的血糖增高，不但会影响患者的渗透压、改变体内的离子稳定，也会增加感染的风险，加重炎症反应，所以对脓毒性休克患者血糖控制至关重要。然而激素的一个显著副作用就是血糖增高，所以针对脓毒性休克患者应用激素后血糖的变化及控制尤为重要。本次Meta分析结果显示，持续泵入较间断滴注氢化可的松更能稳定脓毒性休克患者的血糖，缩短高血糖持续时间，降低血糖高峰值，从而更有利血糖控制，改善患者预后。
在文献筛选过程中发现：①大部分研究在实施和测量结果时没有明确盲法，可能存在解读偏倚；②所检索研究未包含所有数据库及硕博士论文，可能存在发表偏倚，以上问题势必影响文献的质量和合并结果。
本研究存在以下局限性：①大部分研究未明确盲法；②纳入研究样本量较小；③纳入文献的高质量文献较少。因此建议今后的研究应尽量遵循临RCT报告标准（CONSORT），提高临床RCT的报告质量；干预措施频率以及时间尽量一致，在进行实施和结果测量时应做到"盲法"；应详细描述研究对象的特征、试验方法、质量控制、试验测量指标等，以便于试验的重现或将试验结果应用于实践；文献中应报告不良事件以便为其实际应用和医疗决策提供参考；应进行大样本的RCT研究，以便于结果的广泛推广。
综上，与间断滴注氢化可的松相比，24h持续泵入氢化可的松可显著稳定脓毒性休克患者的血糖，缩短高血糖持续时间，降低血糖高峰值，从而可减少不良反应的发生。
（参考文献略）
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