当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 失血性休克的处理策略视频
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 失血性休克的处理策略视频
失血性休克是指因血管损伤破裂而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,是最具有代表性的低血容量性休克。常见病因有:严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏(如肝
脏、脾脏)破裂引起的内出血;各种原因如消化道溃疡、急性胃黏膜病变食管胃底静脉曲张破裂等导致的消化道出血、呼吸道出血引起的咯血;泌尿道出血引起的尿血;女性生殖道出血引起的阴道出血;腹腔、腹膜后、纵膈等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。
1失血性休克的诊断与分级
1.1诊断传统诊断主要依据病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降[90mmHg(1mmHg=0.或较基础血压下降40mmHg]或脉压差减少kPa)(20mm尿量心率次中心静脉压Hg)、0.5mL/(kg·h)、/min、(centralvenouspressure,CVP)5cmH2O或肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)8mmHg等指标。对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者,床边超声可以早期明确出血部位从而提示手术指征。CT检查较床边超声有更好的特异性和敏感性。氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值。
1.2休克分级根据失血量等指标可将失血性休克分成4级(以体质量70kg的成年男性为例):级(早期):失血量mL,占血容量比例15%,心率≤次/min,血压正常或稍增高;级(代偿期):失血量～mL,占血容量比例15%～30%,心率次/min,呼吸增快(20～30次/min),血压下降,皮肤苍白、发凉,毛细血管充盈延迟,轻至中度焦虑,尿量减少(21～30mL/h);级(进展期):失血量～mL,占血容量比例30%～40%,心率次/min,呼吸急促(31～40次/min),血压明显下降,神志改变如萎靡或躁动不安,尿量明显减少(5～20mL/h);级(难治期):失血量mL,占血容量比例40%,心率次/min,脉搏细弱,呼吸窘迫(40次/min),血压明显下降,皮肤发绀、湿冷,意识障碍,无尿。大量失血定义为24h内失血超过患者的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的1/2。
2失血性休克的监测
2.1临床监测包括皮肤温度与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等指标。尿量是反映肾灌注较好的指标,可间接反映循环状态。当尿量0.5mL/(kg·h)时,应继续进行液体复苏。需注意患者出现休克而无少尿的情况,如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。血压变化需要严密动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”,即维持平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)在60～80mmHg。
2.2有创血流动力学监测包括:(1)MAP监测:有创动脉血压较无创动脉血压高5～20mmHg。持续低血压状态时,无创动脉血压难以准确反映实际大动脉压力,而有创动脉血压较为可靠,可保证连续观察血压和即时变化。(2)CVP和PAWP监测:对已知或怀疑存在心功能不全的休克患者,CVP和PAWP监测有助于其液体治疗,防止输液过多导致的前负荷过度。(3)心排量和每分钟搏出量监测:连续监测,有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。
2.3氧代谢监测传统临床监测指标对组织氧合的改变不具有敏感反应,此外,经过干预治疗后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此,同时监测和评估全身灌注指标如氧输送、氧消耗、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度等,以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值与胃黏膜CO2张力等具有较重要临床意义。其中,动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常较其他休克征象出现早。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。碱缺失可间接反映血乳酸水平。当休克导致组织供血不足时碱缺失下降,提示乳酸血症的存在。碱缺失可分为:轻度(-2～-5mmol/L),中度(-5～-15mmol/L),重度(-15mmol/L)。碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。
2.4实验室监测包括:(1)血常规监测:动态观察红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容的数值变化,对失血性休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值;(2)电解质监测与肾功能监测:对了解病情变化和指导治疗十分重要;(3)凝血功能监
测:包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值和D-二聚体等。若凝血酶原时间和/或活化部分凝血活酶时间延长至正常值的1.5倍,即应考虑凝血功能障碍。
3治疗
3.1原发病治疗原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者,应尽快进行手术或介入止血,不可等待血流动力学稳定而丧失手术时机。应根据出血来源决定止血方法:(1)四肢、头颅或身
体浅表部位的较大出血,可先采用填塞、加压包扎、使用止血带等暂时止血,待休克基本纠正后,再作手术处理;(2)内脏脏器如肝脏、脾脏破裂,宫外孕破裂等出血,则应尽早进行手术;(3)各种原因的上消化道出血、咯血,一般宜行内科保守治疗,必要时可考虑手术或介入止血。
3.2补充血容量
3.2.1液体复苏经典的失血性休克液体复苏方法(立即液体复苏)始于20世纪60年代。一旦确认发生失血性休克,立即快速给予大量液体,恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压,维持血压在正常水平,直至出血被制止,这个过程被描述为“stayandtreat”(停下来抢救)。但近年的许多研究结果却显示,“早期不进行液体复苏较进行液体复苏的预后好”,其原因除了早期复苏可能延误决定性治疗(如外科手术)外,最主要原因是,在出血未被有效控制情况下,大容量液体复苏和提升血压可导致持续出血、血液稀释和体温下降,进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,构成所谓“死亡三角”。有学者提出,在出血未被有效制止前,应尽快将伤员转医院,复苏只在即将手术前才开始进行,这个策略被称作“scoopandrun”(卷起就跑)。
然而,多数学者研究结果认为,失血性休克是否需要早期复苏取决于失血的情况和患者状态,为避免患者在短期内死亡,对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的,但同时也应避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。
这样,提出了一个主张低度干预的复苏策略“treatandrun”(边治边走):要求用尽可能少的液体将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平,即“允许性低血压”(收缩压80～90mmHg或MAP60～80mmHg)。这种输液量因患者而异,有活动性出血的休克患者,出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏,在到达手术室彻底止血前,给予一定量的液体维持机体的基本需要,在相应的手术处理后再进行常规液体复苏,此即限制性液体复苏。限制性液体复苏策略可降低病死率、再出血率及减少并发症发生。但合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者应除外。高血压病患者禁忌。
3.2.2复苏常用的液体种类
(1)晶体溶液:有生理盐水、复方氯化钠注射液(林格液)、乳酸钠林格注射液(平衡盐溶液,简称平衡液)、高渗盐溶液等。乳酸钠林格注射液是液体治疗或复苏时最常用的晶体液。高渗盐溶液有质量分数7.5%氯化钠注射液和质量分数3%氯化钠注射液。高渗晶胶溶液有质量分数7.5%氯化钠注射液+质量分数6%右旋糖苷溶液和质量分数4.2%氯化钠注射液+羟乙基淀粉(霍姆)等制剂。
高渗盐溶液治疗机制是高渗和提高循环渗透压作用使细胞与组织脱水,细胞内和组织中的水分至血管中起到自体输液的作用,达到扩张有效循环血量的作用,使组织灌注好转及尿量增加,血流动力学及全身情况获得明显改善。质量分数7.5%氯化钠注射液4mL/kg输入休克机体后,扩充血浆容量约8mL/kg,等量的高渗晶胶溶液增加的血浆容量约14mL/kg,增加的血浆容量维
持时间可达2h。与等渗电解质液相比,其好处是用量小,能产生明显的血液动力学效果和改善组织水肿。然而,尚无足够循证医学证据证明高渗盐溶液作为复苏液体更有利于失血性休克。但对存在颅脑损伤的患者,由于可以较快升高MAP而不加剧脑水肿,因此高渗盐溶液可能有较好的前景。
休克患者不应应用含糖液体,尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者,因应用含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。
(2)胶体溶液:常用的有中分子羟乙基淀粉/0.5(贺斯),有较强的容量扩充效应和较长的维持时间,防止和堵塞毛细血管
漏,在毛细血管通透性增加的情况下使用可减少白蛋白渗漏,减轻组织水肿,减少炎症介质产生,对危重患者更有利。有2种制剂,6%中分子羟乙基淀粉/0.5,剂量为33mL/(kg·d),每小时最大滴速为20mL/kg;10%中分子羟乙基淀粉/0.5,最大日剂量为20mL/kg,每小时最大滴速为20mL/kg。中分子羟乙基淀粉/0.4(万汶)作用与贺斯相似,是人血白蛋白最好的替代物,也是目前所有人工胶体溶液中最安全的药物,最大日剂量可用至33～50mL/kg,依患者需要可持续使用数日。白蛋白:应用白蛋白对于低白蛋白血症患者有益。此外,输入白蛋白后会发生毛细血管渗漏,将弥散至组织间质中,且不能自由地回至血管内,导致组织间质渗透压升高,组织水肿。可供选择的有琥珀酰明胶(血定安)、聚明胶肽(血代)等。
3.2.3复苏液体的选择目前尚无足够证据表明晶体溶液与胶体溶液用于失血性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。合理的液体选择方式是:晶体溶液为开始复苏的首选及主要选择(类证据);胶体溶液可在对晶体溶液复苏反应满意时加用(类证据);从经济方面考虑,应优先使用非蛋白类胶体溶液(类证据)。液体复苏时晶体溶液与胶体溶液比例通常为3：1。无论用晶体溶液或胶体溶液,也无论用量多少,必须维持血细胞比容0.25。
3.3输血与防治凝血功能障碍失血性休克时,在应用晶体溶液和代血浆的同时,常应用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浓缩血小板悬液等以改善凝血功能。
3.3.1浓缩红细胞当血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对有活动性出血的患者、老年人及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的患者每输注1u(mL全血)的红细胞其升高约10g/L,血细胞比容升高约3%。24h内输血10u为大量输血。但大量输注红细胞时易导致凝血紊乱,应及时补充血小板和凝血因子等特殊成分。Hol北京治疗白癜风疼吗北京治疗白癜风的公立医院
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skdy/807.html
