妇产科住院医师规范化培训病例讨论教学

子宫底部向宫腔陷入甚至自宫颈翻出的病变，称为子宫内翻。这是一种分娩期少见而严重的并发症，其发生率国内外统计报道不一，约1:~1:；本病起病急，发展快，若不及时处理，往往因失血、休克导致产妇短期内死亡，死亡率高达15%。本文就我科发生的1例子宫内翻病例，复习相关文献，探讨子宫内翻发生的病因、临床表现、诊断及治疗，为提高孕产妇子宫内翻的诊治能力提供借鉴。

病例

赖某某

30岁，经产妇，孕2产1

患者因“停经39+6周，下腹痛15分钟”于-08-:36入院。入院查体:体温36.9℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg，身高:cm，体重:75kg;产科检查:宫高35cm，腹围cm，胎方位:LO，胎心:次/分，律齐，腹部扪及胎体胎肢，偶扪及弱宫缩；阴道检查:宫口未开，先露头、-3位，宫颈评分0+1+0+1+1=3分。患者于-08-:25顺产一活女婴，其后胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘娩出后出现大量阴道流血，查体:脉搏次/分，呼吸21次/分，血压:85/53mmHg，皮肤粘膜苍白，宫底于耻骨联合上方，宫底部可扪及凹陷，暴露宫颈困难未见，扪及宫颈完整，无裂伤，宫颈包裹直径约7cm质硬肌性包块，包块超过宫颈口位于阴道内。行床旁B超提示子宫底向宫颈口凹陷。诊断:急性完全性子宫内翻，产后出血，失血性休克。立即建立静脉双通道、合血、补液、输血，急诊在全麻下行经阴道子宫内翻回纳术+宫腔球囊填塞术，手术顺利，产时及产后2小时共出血约ml，术后予抗感染、促宫缩、纠正贫血等治疗，宫腔填塞球囊24小时取出，子宫收缩好，阴道流血少，产后5天痊愈出院。

参与抢救人员：产科医师：吴晓娟副主任医师、但跃主治医师（图片左一）、谢兰住院总医师（图片右一）麻醉医师：朱莹主治医师、幸欣住院医师助产士：白胜娟主管护师、李文艺护士病房护士：蒲晓琴主管护师手术室护士：陈详平主管护师、朱宁静护师

子宫内翻是什么病？

子宫内翻的病因及发病机制

（1）一定存在子宫松弛。

（2）多数伴有胎盘植入宫底。

（3）第三产程处理不当，子宫很松弛时，用力在宫底加压或牵拉脐带，临床中大多为此种情况。

（4）脐带过短，或是脐带缠绕胎儿（罕见）。

（5）产妇腹腔内压骤增（咳嗽或呕吐导致）。

（6）手取胎盘时，强行分离胎盘。

子宫内翻的分类

（1）按发生时间：

急性：分娩后24小时内：第三产程75%；

亚急性：产后24小时到4周内；

慢性：产后4周以上或非分娩妇女。

（2）按内翻程度：

不完全性子宫内翻：子宫底部翻入宫腔内未达宫颈口（a）；

完全性子宫内翻：内翻宫底穿过宫颈，位于阴道中甚至翻到出阴道口外（b、c）。

子宫内翻的临床表现

腹痛——严重、持续下腹痛。

休克——很快出现，与显性出血不符（血管迷走神经兴奋性增加）,随后大出血，低血容量休克。

腹部检查：

不完全性子宫内翻：可摸到子宫，仅在较瘦产妇，可触及子宫部分内翻形成的小凹陷；

完全性子宫内翻：摸不到子宫，可在阴道内扪到宫底或阴道口看见宫底。

子宫内翻的诊断及鉴别诊断

病史：常有第三产程牵拉脐带，或在下腹部推压子宫底的病史；

症状：产妇在产后突然有不明原因的休克，或阴道大量流血伴下腹剧烈疼痛；

体征：腹部检查在下腹部扪不到子宫，或在耻骨后可扪及一漏斗形凹陷；双合诊在阴道内可触到一球形软包块；

辅助检查：影像学技术如B超对明确子宫内翻很有意义。

鉴别诊断

子宫脱垂、粘膜下肌瘤、胎盘滞留、羊水栓塞、子宫破裂

子宫内翻的治疗

原则：纠正一般情况，如给予镇静止痛剂(度冷丁)、输液、输血，待情况好转就可实行手术——经阴道或经腹子宫回纳术或者子宫切除术，复位前禁用宫缩剂。

急性子宫内翻的处理：

1、立刻手法复位：及时做出诊断，松弛的子宫可立刻采取手法复位。

但内翻的子宫夹在宫颈或子宫下段1-2分钟以上，可引起充血、水肿、肌肉紧张。单独手法复位很难成功！！！

2、立刻手法复位失败后，采取以下措施：

呼救：麻醉师、护士、医生；

建立静脉通道：两条，快速补晶体液配血、保留尿管；

应用麻醉及宫缩抑制剂，手法子宫复位（经阴道子宫内翻回纳术）；若失败，则行开腹手术复位；关键2小时！！

术后：

1、应用缩宫素：子宫复位后保证子宫收缩达8-12小时

2、广谱抗生素预防感染

子宫内翻的预后

急性完全性子宫内翻，一般在发病后病人立即陷于严重休克状态。若末及时发现并抢救，往往在发病3-4小时内死亡；死亡率为15％-16％，最高死亡率可达43％；如及时发现，纠正休克同时行经阴道回纳术，则预后良好。

总结

针对此病例，患者子宫内翻的病因考虑为患者系经产妇，子宫松弛所致；我科医护人员发现疾病及时，经积极处理通过无创回纳术保住了患者的生命和子宫，对患者及整个家庭的伤害降到了最低。此病虽罕见，但医护人员仍需对此病有充分的认识，及时发现并处理，以达到满意的预后。

作者：

但跃主治医师

作品来源：

妇产住院医师规范化培训病例讨论教学作品

病例讨论住陪师资学员合照

审稿：

吴晓娟

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