当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > THELANCET区域麻醉或全身麻醉后
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > THELANCET区域麻醉或全身麻醉后
背景
乳腺癌是女性中最常见的癌症，并且是癌症死亡的第二大主要原因。尽管可以通过根治性的手术方式进行治疗，但远处器官转移是乳腺癌死亡的重要原因。手术是乳腺癌的最主要、最有效的治疗方法，然而该肿瘤复发的因素通常是散在的微转移灶和残留的肿瘤细胞。围术期三项因素可能削弱患者在癌症手术中抵抗复发的防御能力：手术应激反应、使用挥发性麻醉药物和使用阿片类药物进行镇痛。区域麻醉-镇痛措施对于避免上述所有因素可能具有实际价值。年10月20日，TheLANCET杂志在线发布了来自美国克利夫兰医学中心麻醉科、医院麻醉科等多国、多中心联合完成的有关研究报道。本项研究提出的主要假设是：使用椎旁阻滞-丙泊酚进行的区域麻醉-镇痛策略与使用挥发性麻醉药七氟醚和阿片类镇痛的全身麻醉-镇痛策略相比，在具有潜在治愈性手术后的乳腺癌复发率中具有优势。次要假设是区域麻醉-镇痛措施可减轻持续性手术切口疼痛。方法
本项研究在阿根廷、奥地利、中国、德国、爱尔兰、新西兰、新加坡和美国的13家医院进行了随机对照试验。将具有潜在治愈性的原发性乳腺癌切除术的患者（年龄85岁）通过计算机随机分配至区域麻醉-镇痛（椎旁阻滞和丙泊酚）组或全身麻醉（七氟醚联合阿片类药物镇痛）组。主要研究目标为局部或转移性乳腺癌的复发。次要研究目标为6个月和12个月时的切口疼痛情况。结果
在年1月30日至年1月18日之间，共有例患者入选该研究，其中24例在手术前被排除在外。最终区域麻醉-镇痛组纳入患者例，全身麻醉组纳入患者例。研究组之间的患者基线特征组间平衡。
主要研究结果：中位随访时间为36（IQR24-49）月。区域麻醉-镇痛组患者中有例（10％）复发，在全身麻醉组患者中有例（10％）复发（危险比0.97，95％CI0.74-1.28；P=0.84）。
次要研究结果：在6个月时，例区域麻醉-镇痛组患者中有例（52％）存在切口疼痛，例全身麻醉组患者中有例（52％）发生切口疼痛；12个月时，上述两组中切口疼痛的存在率分别为28％（/）和27％（/）（总体中期调整优势比1.00，95％CI0.85-1.17；P=0.99）。麻醉技术对乳房手术后神经性疼痛没有影响：6个月时区域麻醉-镇痛组例患者发生87例（10%），全身麻醉组例患者发生89例（10%）；12个月时上述两组发生率分别为7%（57/）、7%（57/）。
图1接受区域或全身麻醉的患者中乳腺癌术后复发的Kaplan-Meier估计值
根据研究部位、年龄、种族、术前化疗和放疗、手术类型、雌激素受体状态、肿瘤分期和术后化疗和放疗的多变量Cox比例风险模型校正。
表1随机分组（区域麻醉与全身麻醉）后组间乳腺癌复发情况的比较
图2通过森林图评估预先确定的基线因素与区域麻醉及全身麻醉对乳腺癌复发影响之间的相互作用
结论
在本项研究的人群中，与挥发性麻醉药物（七氟醚）联合阿片类药物相比，区域麻醉-镇痛（椎旁阻滞联合丙泊酚）并未降低乳腺癌患者接受具有根治可能性手术后的肿瘤复发率。持续乳房切口疼痛的频率和严重程度与麻醉技术选择并无关联。在进行乳腺癌根治手术时，临床医师对于区域麻醉或全身麻醉的选择并不会对乳腺癌复发和持续切口疼痛的发生带来差异。麻海新知的评述
既往对于区域镇痛和癌症复发之间的推测关系是基于机制分析和动物实验结果以及一些观察性分析。目前临床前研究表明，手术创伤和围术期管理引起的免疫抑制可能促进某些恶性肿瘤患者的肿瘤复发。与吸入麻醉药和阿片类药物相比，似乎局部麻醉和丙泊酚可减少手术应激、围术期免疫抑制和血管生成。手术应激、挥发性麻醉药物和阿片类药物均可降低啮齿动物对癌症的抵抗力。尽管麻醉药、免疫功能、生存期和微小转移灶之间的因果关系仍有待阐明，但一些正在进行的前瞻性随机对照试验可能为将来有关麻醉对术后肿瘤复发的影响提供更多的证据。另外，还有一些小型临床试验，由于分组和试验方案的缺陷，获得的临床结果出现明显分歧，难以为临床选择提供指导性价值。以此为背景，本项研究在有治愈可能性的原发性乳腺癌患者中进行了一项随机对照试验。目的在于明确与使用吸入麻醉药七氟醚联合阿片类药物进行的全身麻醉相比，联合椎旁阻滞和丙泊酚镇静的区域麻醉镇痛是否能降低乳腺癌的复发率。这项大型国际多中心试验得出了一个相当有力的结论，即椎旁阻滞-丙泊酚的区域麻醉和镇痛技术与吸入全麻联合阿片类药物镇痛相比，并不能降低乳腺癌手术后的复发率。未来还需要更多的试验来评估区域麻醉镇痛技术对手术操作较大、应激更大、疼痛更为严重以及需要使用更多阿片类镇痛的患者是否具有潜在的益处。
本项研究之前，一些体外和体内的研究结果显示，与全身麻醉（七氟醚联合阿片类药物）相比，椎旁阻滞和丙泊酚麻醉相结合可能有利于防止癌症复发。但由于研究设计的缺陷以及研究结果不一致，总体结论难以获得广泛认可。本项研究未观察到区域麻醉技术的任何有效迹象。尽管如此，椎旁阻滞不仅几乎消除了使用挥发性麻醉剂进行全身麻醉的需要，而且减少了阿片类药物的使用并增强了镇痛效果，显著减少了术后恶心、呕吐，提示椎旁阻滞-丙泊酚麻醉在该类手术中仍具有一定的优势。
重要临床研究回顾：
年，BMJ杂志报道了一项规模较大的项目研究结果，主要针对MASTER试验的重新分析（BMJ;:d），其中将近例腹部癌症患者随机分配至硬膜外镇痛或全身麻醉。该研究结果显示，硬膜外镇痛对癌症的复发没有明显影响。年报道的另一项涉及例接受腹部外科手术的癌症患者的随机试验中（AnnFrAnesthReanim;32:e81-88），硬膜外镇痛的无癌生存率呈现出了非显著性的改善效果（43％比24％）。一项针对例结肠癌患者的随机研究也报告了硬膜外镇痛的益处，但仅在术后1.5年内显现效果。最后，在一项针对99例患者的小型研究中（AnesthAnalg;:-32），随机分配至单独全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外镇痛组，结果显示硬膜外镇痛未降低癌症复发率（HR1.33，95％CI0.64-2.77；P=0.44）。年，RegAnesthPainMed杂志（RegAnesthPainMed.;41(6):-）发文指出，在乳腺癌手术中，吸入全身麻醉过程联合使用胸椎旁神经阻滞与乳腺癌术后的总体生存率和无瘤生存率改善无明显关联。
年，CancerControl杂志发文指出（CancerControl.;25(1):327481877），对于非小细胞肺癌行根治性切除术的患者，给予丙泊酚为基础的TIVA或吸入全麻对其无复发生存率或总生存期没有影响。这项研究结果与一些研究的结果相反，可能是由于该研究聚焦于单一癌症类型的非小细胞肺癌，同时该研究的设计和样本量大小也可能是导致两种麻醉药物对预后没有影响的原因之一。另外，吸入组在全麻诱导期也使用了1.5~2.5mg/kg的丙泊酚，尽管之后没有继续使用丙泊酚，但诱导期静注丙泊酚可能会影响该研究的结果。年Anesthesiology杂志发文指出（Anesthesiology.;(5):-），在接受结肠癌手术治疗的患者中，丙泊酚麻醉患者的术后死亡率比地氟醚组低65％；此外，丙泊酚组患者局部复发和远处转移的发生率也明显低于地氟醚组；亚组分析显示，无论TNM分期较低或较高、是否存在术后转移，丙泊酚麻醉组的整体生存率都明显高于地氟醚组。年11月，GynecolOncol杂志发文指出（GynecolOncol.Nov;(2):-），对接受初次减瘤手术（PDS）的晚期卵巢癌患者，使用吸入麻醉药（异氟醚或七氟醚为主）全身麻醉患者肿瘤复发和死亡风险明显高于联合使用硬膜外麻醉者，即吸入麻醉联合硬膜外的患者具有更长存活周期。
另外，年5月，AnesthesiaAnalgesia杂志发表重要综述（AnesthesiaAnalgesia.；(5):），系统分析了麻醉与肿瘤进展的关系。其中的主要结论指出了区域麻醉并不益于所有肿瘤患者。区域麻醉因合理抑制手术应激和有效镇痛，可能降低肿瘤大手术后全因死亡率。因此，区域麻醉适用于开放的肿瘤大手术，如开胸术、胰腺或肝脏肿瘤等上腹部手术等。是否选择区域麻醉，应依据手术类型和患者特点，而不应仅着眼于预防肿瘤复发。年8月，BJA杂志发表重要综述（BrJAnaesth.;(2):-），详细介绍了围术期麻醉与镇痛策略对肿瘤结局的影响（详细内容请查阅“麻海新知”第期）。
临床研究的问题与思考
由于本研究招募了来自全球8个国家/地区的13家医院的研究参与，因此本试验结果具有较大范围的可推广价值。但本试验存在一定局限性。研究前后历时12年，在此期间，乳腺癌的治疗方案有了较大改善。此外，本试验是以临床结果为主要观察指标，获得的与研究对象有关遗传和其他特征的信息很少，这些信息可能会影响癌症的复发。但是，除了BRCA1和BRCA2突变（平均水平，为5％）和错配修复缺陷或高水平的微卫星不稳定性（2％）之外，遗传学因素通常不会改变临床处理措施。同样，研究中缺乏有关术前和术后放疗和化疗的信息。然而，本试验凭借随机化过程，重要的基线特征可能在两组间平均分布。
从本文的研究结果上看，与采用挥发性麻醉药物七氟醚联合阿片类药物进行全身麻醉相比，椎旁阻滞联合丙泊酚进行的区域麻醉镇痛技术并不降低乳腺癌的复发率。持续性的乳房切口疼痛的发生率和严重程度与麻醉技术选择没有相关性。
一些来自体外和体内实验室研究的证据以及许多观察性临床研究提示，某些麻醉药和镇痛药对预防恶性肿瘤进展或复发有益，还有一些药物则对其有害。回顾性研究受其显著偏倚风险的限制，只有前瞻性RCT才能真正确定麻醉干预与恶性肿瘤结局改变之间的因果关系。目前正在进行的若干此类RCT，预计在未来几年内可得出结果。然而，这些试验大多只研究某种恶性肿瘤类型。鉴于不同恶性肿瘤的生物学和临床行为存在广泛异质性，试验结果不能可靠地适用于所有恶性肿瘤。因此，对于这些研究中未涉及的恶性肿瘤类型，未来仍需开展大量临床研究，以确定麻醉和镇痛对其结局的影响。尽管实验研究证明酰胺类局麻药具有显著的抗转移作用，但静脉给予利多卡因的临床效果仍不明了。作为最有希望且能获得未来临床试验最科学合理数据的研究是，丙泊酚TIVA与七氟醚吸入麻醉时，是否给予围术期静脉输注利多卡因。在充分有力的2×2因子设计试验中评估这些技术，包括肿瘤学的主要和次要研究目标，将需要大约例患者和相当长时间的随访。
越来越多的研究提示，吸入麻醉药可以通过影响肿瘤细胞本身以及肿瘤免疫功能对患者的预后产生影响。但是，肿瘤患者的围术期管理是一个多因素共同作用的复杂过程，术后患者的远期预后还涉及其自身肿瘤的特点、治疗方案及围术期管理等诸多因素，因此还需要更加全面的、深入的研究来指导肿瘤手术中麻醉/镇痛方式与麻醉/镇痛药物的选择。
特别值得祝贺的是，本研究是我国麻醉学者与国外麻醉学者首次共同主持完成、历时12年的国际多中心临床研究并发表在高分值SCI杂志的成功典范，也是继年后我国麻醉学者以共同通迅作者在TheLancet再次发表的重要研究成果。在近几年国家越来越重视临床研究的形势下，我国一批麻醉学者正在进行一些重要的临床研究，相信在将来几年会有更多的中国麻醉学者发表重要的研究成果，在世界麻醉领域发出中国的强音，对世界麻醉的发展与进步以及世界人民的健康提出“中国方案”，显现中国麻醉真正从“麻醉大国走向麻醉强国”。共同努力，一起强大。
（编译：杨涛；述评：邓小明）
原始文献：Recurrenceofbreastcancerafterregionalorgeneralanaesthesia:arandomisedcontrolledtrial.TheLancet,October20,.DOI:白癜风要注意些什么白癜风要注意些什么
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skdy/3585.html
