当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 产科麻醉的新进展年Gerard
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每年在产科麻醉和围产医学协会（theSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology,SOAP）的年会上都会发布来自GerardW.Ostheimer的专题讲座，总结与产科麻醉医师临床工作相关的最新的重要科研文献内容。本次讲座突出了一些最具结论性的文献内容，讨论了可能改变产科和产科麻醉实践的具有标志性影响作用的临床实验结果，总结了优化椎管内麻醉规范化和术后疼痛管理的文章，还针对能够改善产科预后的系统性干预措施进行了综述。并根据上述内容提出了一些在产科具有可操作性的改善医疗质量的解决方案。
为了筛选与产科麻醉医师临床实践相关的最新文献，本文回顾了年在主要的麻醉、产科、儿科和综合医学期刊发表的文章，从中选取了10篇对本领域最有临床价值的文献进行综合分析，具体内容包括：①对产科和产科麻醉实践可能产生重大影响的、具有标志性的随机对照临床试验（RCTs）；②椎管内麻醉及术后疼痛管理的研究；③通过系统性干预措施改善产科患者临床结局的研究（含一项临床指南）。研究结果发表在年1月的AnesthesiaAnalgesia杂志。
具有重要标志性意义的随机对照临床试验（RCTs）
本文回顾了3项针对产科并发症，包括剖宫产后感染和产后出血预防的RCT研究。
在第一项研究报道中，Tita等针对使用标准抗生素外加用阿奇霉素用于手术部位感染的情况进行了研究。既往研究结果显示，非择期剖宫产并发切口感染率高达12%。通常脲原体属细菌与这类感染有关，而用于预防手术部位感染的标准抗生素并不能覆盖到这类细菌。因此，研究者提出了加用阿奇霉素可以覆盖脲原体属细菌以降低切口感染风险的假设。
该研究在美国14个医学中心开展，共纳入例分娩期间或胎膜破裂后接受剖宫产手术的女性换，所有的患者均接受标准抗生素预防感染，然后根据是否额外使用阿奇霉素随机分为阿奇霉素组和安慰剂组，试验主要研究目标为子宫内膜炎、切口感染或其他感染引起的复合感染的发生情况。
研究结果显示，额外使用阿奇霉素可将主要研究目标的发生率降低近一半，从安慰剂组的12.0%到阿奇霉素组的6.1%（RR,0.51;95%CI,0.38-0.68）。子宫内膜炎（RR,0.62;95%CI,0.42-0.92）和切口感染（RR,0.35;95%CI,0.22-0.56）发生情况也显著降低。许多与产后感染相关的临床结果发生率也显著降低，包括产后发热、计划外就诊、再入院和产后抗生素的使用情况。
虽然研究结果具有显著的统计学差异，但次研究也具有其局限性。研究中纳入的患者中近3/4为肥胖患者；因此，阿奇霉素组患者的感染率降低可能是由于主要抗生素（如头孢唑林）用量相对不足的情况下加用阿奇霉素所致，而不是增加使用了覆盖脲原体属细菌在内的抗菌素。然而这项研究中并没有报告尿素原的培养数据，无法提供相关信息。在有进一步的研究结果提供明确证据之前，临床上尚需根据现有结果决定是否在剖宫产的主要预防性抗生素方案中加用阿奇霉素。扩大抗菌谱的不利之处包括：可能使用了不必要的抗生素，阿奇霉素对产妇可能的副作用以及围产期抗生素使用对婴儿微生物环境可能的负面影响。
第二项研究为一项单中心随机对照试验，研究中将例接受剖宫产手术的患者根据接受皮肤消毒剂的不同随机分为洗必泰酒精组（chlorhexidine–alcohol）和碘酒组（iodine–alcohol），以验证在预防剖宫产术后手术部位感染中洗必泰酒精优于碘酒的假设。既往研究已提出洗必泰酒精是一种优于碘酒的消毒剂，但这些研究结果可能对于皮肤和阴道病原体都可引起创面感染的剖宫产手术中并不适用。
此试验的主要研究目标是手术部位表面和深层的复合感染情况。研究结果提示，洗必泰酒精组较碘酒组感染情况显著下降（4.0%比7.3%;P=0.02）。研究结果可获得合理的生物学解释。因为与碘酒相比，洗必泰酒精具有许多优势，包括能与皮肤更好的接触，对相关病原体种群具有更高的抗菌活性，以及更长的维持效应期。本研究的局限性在于试验设定为单中心研究，且由于洗必泰酒精和碘酒的外观颜色不同，无法实现盲法。尽管如此，本研究结果表明，在剖宫产手术的消毒应从常规应用碘酒改为使用洗必泰酒精，除非紧急剖宫产手术时无法较长时间等待术区洗必泰酒精溶液彻底干燥。
第三项研究比较了单纯使用缩宫素与缩宫素联合米索前列腺素作为第三产程管理的效果差异，以及对产后出血（postpartumHemorrhage,PPH）情况的影响。米索前列腺素在与安慰剂对照的研究中已被证明具有子宫收缩作用，然而其作为二线宫缩促进药物（作为缩宫素的补充用药）的作用尚不清楚。一项大型RCT研究结果显示，单独将其作为治疗产后出血的二线宫缩药物使用并没有疗效。
这项研究在法国的3个医疗中心进行，研究对象包括正处于或接近开始阴道分娩的产妇。所有患者第三产程中均使用缩宫素，然后根据研究对象口服μg米索前列腺素或安慰剂将所有产妇随机分为米索前列腺素组或对照组。主要研究目标为PPH发生情况（PPH定义：产后2h内失血ml）。试验共计纳入例患者，此样本量可以提供PPH的发生率从7.5%降至5%的统计功效。
研究纳入例患者后，根据计划进行的研究中期分析，由于未获得差异化的结果趋势，以及米索前列腺素组出现了未预期的高不良反应发生率，此项试验提前终止。在进行中期分析时发现，米索前列腺素组和对照组患者的PPH发生率无明显差异（8.4%比8.3%,P=0.98）。然而，与对照组相比，米索前列腺素组的发热率明显升高（30.4%比6.3%,P0.），寒颤、恶心、呕吐和腹泻率也明显升高（P值均0.05）。
这项研究进一步证明了在使用缩宫素过程中辅助使用米索前列腺素缺乏有效性的证据。基于此RCTs结果作者指出，米索前列腺素单独使用时与安慰剂比较具有宫缩效应，然而在作为缩宫素辅助用药时不能提供额外的宫缩作用（无论是预防性或在PPH发生后）。根据此研究结果，结合其合并较高的并发症发生率，表明在可以使用缩宫素的情况下，米索前列腺素在预防/治疗PPH方面的作用有限。在不具备使用缩宫素条件时，米索前列腺素依然可作为一线宫缩药物起到重要作用。
椎管内麻醉及术后疼痛管理
针对椎管内麻醉和术后疼痛管理方案的优化，有4项研究进行了相关报道。主要内容包括择期剖宫产手术的鞘内吗啡的最佳剂量、剖宫产术后腹横筋膜阻滞的使用以及硬腰联合麻醉“未测试”硬膜外导管在位情况等问题进行了阐述。
第一项研究是整合了择期剖宫产术中鞘内使用低剂量或高剂量吗啡的镇痛时间、强度以及副作用的RCT研究。既往研究中鞘内吗啡使用剂量有较大差异，普遍剂量范围为50~μg。研究者对纳入的RCT按照鞘内吗啡使用剂量分为低剂量（50~μg）和高剂量（~μg）两类。共计纳入11项研究，包括了例符合纳入标准的患者。
鞘内吗啡使用剂量较高的患者与使用剂量较低的患者相比，主要研究目标（需要给予补充镇痛措施的时间）的结果（平均差）略有增加（4.49h;95%CI,1.85-7.13）。然而，疼痛评分在12h（MD,2.54;95%CI,2.55-7.63）或24h（MD,1.00;95%CI,2.50-4.50）时没有显著差异，产后最初的24h内补充的阿片类药物消耗总量（MD,1.31μg;95%CI,5.90-8.53mg）也没有显著差异。副作用方面，鞘内使用低剂量吗啡与瘙痒（OR,0.34;95%CI,0.20-0.59）和呕吐（OR0.38;95%CI,0.19-0.75）风险显著降低相关，且术后使用止吐药的频率有下降趋势（OR,0.69;95%CI,0.32-1.45）。考虑到鞘内使用低剂量吗啡能够给患者提供相似的镇痛强度，虽镇痛时间稍有缩短，但副作用更少，这些数据支持在大多数产妇鞘内注射吗啡时选择较低剂量。
另外，一项meta分析拟阐明剖宫产后腹横筋膜阻滞（TAP阻滞）的临床效果。研究者将纳入分析的文献分为3组：①没有在鞘内使用吗啡的情况下比较TAP阻滞和假阻滞（安慰剂）的效果差异；②将TAP阻滞与鞘内吗啡注射进行直接比较；③鞘内注射吗啡后将TAP阻滞与假阻滞（安慰剂）进行比较。
在对没有鞘内使用吗啡的情况下比较TAP阻滞和假阻滞（安慰剂）的这些试验综合结果显示，疼痛分数在第6h时静息状态下（MD,-1.43;95%CI,2.82?0.04）和第24h活动状态下（MD,-1.54;95%CI,3.02-0.05）显著减少，第6h时活动状态下（MD,?1.65;?95%CI,?.35?0.22）和第24h时静息状态下（MD,-0.63;95%CI,1.38-0.11）疼痛分数具有降低的趋势。
两项研究比较了TAP阻滞和鞘内注射吗啡的效果差异。在所有观察的时间点上，无论是静息还是活动状态，鞘内注射吗啡与TAP阻滞相比都能提供更好的镇痛效果。最后，4项研究比较了在鞘内注射吗啡后进行TAP阻滞或假阻滞（安慰剂）的效果差异。结果表明，接受TAP阻滞的患者疼痛评分在第6h时略低（静息时：MD,-0.50;95%CI,0.92-0.08;运动时：MD,-0.89;95%CI,1.47-0.31），但在第24h时两组之间没有差别。
这些研究的结果为TAP阻滞的临床应用提供了新的思路。也提示在控制剖宫产后疼痛方面，鞘内注射吗啡是首选的方法，而非TAP阻滞。同时也进一步提示，将TAP阻滞用于鞘内注射吗啡的补充措施，其作用也很有限。当然，对于存在鞘内吗啡使用禁忌或患者接受全麻不能使用时，TAP阻滞也有一定效果。
另一项研究，探讨了硬膜外-蛛网膜下腔联合麻醉（CSEA）技术一部分内容：“蛛网膜下腔麻醉后未经测试的硬膜外导管有效性”的问题。与传统硬膜外麻醉（EA）相比，CSEA具有某些优势，包括起效更快。然而，从既往观点上看，人们一直担心在剖宫产患者中使用CSEA的风险因素，因为CSEA技术的蛛网膜下腔阻滞部分可能会掩盖硬膜外导管位置不佳导致的硬膜外阻滞效果不全。
一项研究通过单中心、回顾性队列分析，回顾了例CSEA和例EA患者的麻醉与产科质量控制记录。主要研究目标结果是硬膜外导管留置失败发生率；次要研究目标是评估包括硬膜外导管留置失败的比例、发现失败的时间和在剖宫产手术中的失败率。
研究结果显示，CSEA导管留置失败率明显低于EA（危险比0.58;95%CI,0.44-0.77）。在CSEA组中，整体上或针对剖宫产手术来看，硬膜外导管留置失败的比例显著降低（6.6%比11.6%,P=0.），发现硬膜外导管留置失败的时间中位数也较短（41min,四分位差,7~比75min;四分位差,15-;P=0.）。这些研究结果对于CSEA中硬膜外导管位置不确切的担忧，带来了积极的回应。并提示在进行CSE或EA的选择时，应考虑其他的实际需求。
系统性干预措施与产科临床结局
接下来的两项研究北京哪里看白癜风看的好北京哪里看白癜风看的好
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