水电解质平衡
正常体液容量、电解质含量及渗透压是维持内环境稳定和维持机体代谢、器官功能的基本保证。手术、创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质平衡失调。维持水电平衡是外科医生的基本功，也是每天都要进行的临床工作。
临床病例1
患者女性，26岁，身高1.58m，体重50kg。阑尾切除术后第1天，未排气，尿量ml。T36.9℃，P73次/分，R16次/分，BP/70mmHg。化验：Nammol/L，K3.8mmol/L。
患者当日24小时的液体及用量如何计算？
对于创伤不大、生命体征稳定、无体液额外损失的手术后患者，在禁食状态下只需补充生理需要量即可，包括水、葡萄糖、主要电解质的补充。
思路1：液体总量计算。
正常成人的需水量为35~45ml/（kg*d），可按照平均值40ml/（kg*d）计算。此患者生理需要量=50（kg）×40（ml/kg）=ml。
也可以根据正常情况下水分的来源估算生理需要量，得出的数值相似。
知识点
液体总量
1.成人每日需水量为35~45ml/（kg*d）。
2.正常成年人每日水平衡
思路2：能量补充。
正常成人的能量需要为25~30kcal/（kg*d），此患者应为~kcal。但是，在机体早期应激状态对外源性能量物质应用受限，供给葡萄糖主要目的是补充水分，因此对恢复较快的手术和外科疾病，能量的补充不必太高，依靠体内能量的储存维持需要，不至于影响机体的营养状态。另外，使用葡萄糖补充能量浓度不能过高，一般使用5%~10%，此患者每日补充的葡萄糖总量即为（5%~10%）×ml=~g。按照这样的标准计算出的补液方案适用于禁食禁水48~72小时的病例，如果长时间不能进食，就需要考虑使用营养支持治疗。
知识点
葡萄糖与能量和ATP
1mol葡萄糖完全氧化所释放的能量可合成30~32molATP。在缺氧的情况下，葡萄糖进行无氧氧化，生成乳酸，1mol葡萄糖经无氧氧化只能合成2molATP。大多数组织细胞通常有足够的氧供。
1gofglucoseproduce4.1kCalenergy
思路3：钠的补充。
正常生理状况下，成人每天需要补充NaCl4.5g，禁食状态下需要把4.5gNaCl加入到静脉输液中。如果是0.9%NaCl（即生理盐水）或5%葡萄糖盐水（含0.9%NaCl）只需要ml。
思路4：钾的补充。
成人每天需要补充KCl3~4g，禁食状态下需要把3~4gKCl加入到静脉输液中。临床常用10%KCI溶液（10ml/支）30~40ml。静脉补充钾有浓度及速度的限值，每升输液中含氯化钾不宜超过3g。
知识点
主要电解质需要量
1.NaCl的生理需要量为每天4.5g。
2.KCl的生理需要量为每天3~4g。
3.静脉补充的NaCl和KCl阴、阳离子是等摩尔数的，长期依赖静脉维持水电平衡的患者应注意避免发生高氯血症。
临床病例2
患者男性，38岁，身高1.70m，体重70kg，腹痛、呕吐、停止排便2天就诊，考虑急性肠梗阻。每日呕吐胃内容物约ml，尿量约0ml。入院后行胃肠减压，引流液0ml。
T36.4℃，P86次/分，R20次/分，BP/80mmHg。化验：Nammol/L，K*3.2mmol/L。
患者存在哪种类型的代谢紊乱？
结合血钠数值和存在体液丢失的病因考虑存在低渗性脱水。
思路1：是否存在脱水。
脱水是外科疾病较为常见的情况，无论是长期禁食、急性失血、消化液大量丧失、严重感染等情况都能够引起脱水，重度的脱水还可以引起低血容量性休克。凡是存在脱水病因，通过出入量平衡的计算出量大于入量、血常规中出现血细胞比容升高的情况都应该考虑脱水的存在。
知识点
脱水的常见病因
脱水的常见病因有：①长期不能进食；②消化液的急性丧失：如大量呕吐、肠外瘘、肠梗阻、长期胃肠减压；③感染区体液丧失：如烧伤、腹腔感染；④其他病因：如高热大量出汗等。
思路2：脱水类型的判断。
外科疾病最为常见的脱水类型是等渗性脱水和低渗性脱水，根据此患者血钠的化验值mmol/L很容易判断存在低渗性脱水，临床表现为轻度低渗性脱水。
如何评估补液数量？思路1
脱水情况下的补液相对复杂，除了生理需要量以外，还应该考虑继续损失量和累计损失量。继续损失量指治疗当天各种丢失量的总和，累计损失量应分两天补充。
知识点
脱水的补液原则
第一个24小时补液量=生理需要量+继续损失量（如呕吐量、引流量等）+累计损失量（根据脱水程度计算）的1/2。
思路2：生理需要量、继续损失量和累计损失量分别计算。
生理需要量：70（kg）×40（ml/kg）=ml。
继续损失量：患者尿量、体温均正常，继续损失量主要是胃肠减压量0ml。
累计损失量：虽然患者在就诊前每日呕吐ml，但仍可能有进食进水，因此累计损失量无去估计，且生命体征平稳、尿量尚可，没有明显的体液累计损失。综上所述，补液量=ml+0ml=ml。
知识点
造成体液额外损失的原因
1.消化液的丢失成为外科患者额外损失的主要原因。在每天摄入g食物和0ml水的情况下，消化腺大致分泌ml消化液（包括唾液ml，胃液ml，胆汁ml，胰液ml，肠液ml）。
2.腹腔或伤口的大量引流、烧伤创面的渗出等。
3.体温每升高1℃，将增加不显性失水3~5ml/（kg-d）；明显出汗湿透衬衣裤约失水0ml；气管切开患者呼吸失水量是正常时的2~3倍。
该患者存在何种类型的水、电解质紊乱？如何处理？思路1：处理低钠血症。
男性患者，体重70kg，血钠浓度为mmol/L，补钠量=（-）×70×0.6=mmol，相当于氯化钠为30g。当天先补1/2量，即15g，加每天正常需要量4.5g，共计19.5g。
知识点
补钠计算公式
1.弥补累积损失量需补充NaCl（g）=（期望值-实测值）×体重（kg）×3.5%（男性）或3%（女性）。
2.1gNaCl=17mmolNat。
3.计算的累积损失量分2~3天补足。
4.注意补钠速度和浓度，避免造成神经系统脱髓鞘性改变。
思路2：处理低钾血症。
体重70kg，血钾浓度为3.2mmol/L，额外所需10%KC1的量为（3.5-3.2）×70×2%=0.42g。第一个24小时10%KC1的需要量应加上每天需要量3g，共计3.42g。
补钾治疗时还有一些注意事项：
（1）见尿补钾原则，尿量40ml/h再补钾。
（2）静滴浓度0.3%，不能静脉推注。
（3）静滴速度1.5g/h。
（4）每日补钾量不超过15g，可以口服补钾。
知识点
补钾计算公式
1.弥补累积损失量需补充KCI（g）=（期望值-实测值）×体重（kg）×2%。
2.1gKC1=13.4mmolKt。
3.常用KC1浓度为10%，每支10ml，即含KCl1g。
Rochime
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