刀砍伤5小时入院。入院体格检查：T35.0℃；P00次/分；BP38/30mmHg；控制通气，深昏迷，右枕部见一锐性裂伤，渗血不止，双侧瞳孔均散大，直径约为6mm，对光反射消失，心音弱，大动脉搏动未能触及，上腹部左季肋处见锐性裂口，腹部膨隆。生理反射消失，病理反射未能引出。入院诊断：、开放性颅脑损伤脑疝缺血缺氧性脑病蛛网膜下腔出血颅骨骨折；2、肝破裂；3、胃破裂合并出血；4、失血性休克。
诊疗经过：患者入神经外科监护室后，控制通气，快速大量补液，血管活性药物升压，留置股静脉导管，紧急约输浓缩红细胞、血浆及冷沉淀，肝胆外科会诊是否剖腹探查等治疗。经抗休克治疗，患者血压逐渐上升，逐步减量血管活性药物，未行手术探查。因患者自主呼吸未能恢复，经治3日后家属要求放弃治疗，撤除机械通气。
、股静脉穿刺置管术抢救失血性休克的优势：
本例患者入室后血压几无法测及，大动脉搏动未能扪及，需要即行快速补液，而外周补液速度远难以满足抢救需要，通常需要留置深静脉。常规三种径路：锁骨下静脉穿刺(subclavianveinpuncture，SVP)、颈内静脉穿刺(internaljugularveinpuncture，IJVP)及股静脉穿刺(femoralveinpuncture，FVP)，而股静脉穿刺置管术尤利于紧急抢救。首先，FVP穿刺成功率较高，并且，对于配合不良的患者，下肢也较为容易控制，提高了穿刺成功率，而颈内静脉及锁骨下静脉较细，头颈部空间较小，血管定位相对股静脉复杂，因此成功率低于股静脉，患者如果对操作配合不好，头肩部较难控制，增加了穿刺难度。其次，FVP用时最短，股静脉穿刺部位定位较为迅速，穿刺方向直接，口径粗大，静脉位置也不深，因此穿刺较为迅速。而颈内静脉及锁骨下静脉较为深在，穿刺方向有时需进行反复调整，血管周围解剖也更为复杂，穿刺速度也较为缓慢.。再次，深静脉置管的流速明显提高，FVP组能达到输液最大流速每小时ml左右，高于SVP及IJVP。穿刺导管口径相同，3组置管途径输液速度差异主要在于血管口径不同，股静脉最粗大，静脉瓣膜也最少，而且，受胸腔内压力影响，颈内静脉及锁骨下静脉压力较高，并随呼吸改变，因此对流速有一定影响。.最后，深静脉穿刺并发症包括误入动脉、气胸、血胸、导管堵塞、静脉血栓、静脉炎等，SVP及IJVP因解剖位置的原因，发生气胸及血胸几率较高，也是三种穿刺方法中最凶险的并发症。而股静脉穿刺多以局部并发症多见，包括红肿或下肢静脉血栓，这是由于腹股沟置管限制了患者下肢的活动。股静脉置管的流速优势往往可能成为抢救失血性休克的成功的关键。
2、血管活性药物使用：
创伤性失血性休克早期复苏的关键措施在于补足血容量,禁用血管收缩药物提升血压以免造成假象、加重出血、加重微循环障碍。但是,对于致死性大出血、血压甚低或测不到或心率减慢者,可使用多巴胺和异丙肾上腺素以避免发生
心脏停搏,为大量快速补容和紧急手术止血争取时间。紧急时静注多巴胺可每次5～0mg,异丙肾上腺素可每次0.～.0mg(稀释成0ml静注),接着可加入溶液中静滴。失血性休克抢救原则上禁用血管收缩药，而多巴胺的剂量不宜过大，以其发挥正性肌力作用，过大则产生血管收缩效应。
3、输血治疗和创伤性凝血病：
失血性休克患者通常表现为致死性三联征———创伤性凝血病、低体温及酸中毒，早期识别和积极纠正创伤性凝血病是重点和难点。传统的观点认为创伤性凝血病是凝血因子的丢失、消耗、稀释及其功能障碍所致，患者入院接受大量液体复苏后才发生。随着对创伤性凝血病的研究不断深入，目前认为组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应等均与创伤性凝血病密切相关，不同因素之间还相互影响，使其病理生理更为复杂。对创伤性凝血病高危因素进行快速高效评价，及时输注血液制品是治疗的关键。患者入院时机体的基本参数可为评估大量输血风险提供较好预警，Larson等指出心率＞0次/min、收缩压＜0mmHg、BE≤－6mmol/L、Hb＜0g/L4项指标中2项以上阳性时，54%的患者需要大量输血治疗，灵敏度达69%。基于大出血患者丢失一份血即补充一份全血的考虑，近年有国外学者主张将新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例提高至∶，早期的一些研究也发现较高的新鲜冰冻血浆/悬浮红细胞(FFP/RBC)输注比例能够改善严重创伤患者的生存率，但这些研究均属于观察研究，且多存在幸存者偏倚。近期的一项临床研究证实FFP/ＲBC输注比例在∶2～3∶4时治疗效果最佳，≥∶并未能体现出更好的效果，部分患者使用∶输注比例反而出现负性治疗效果.。
资料提供者：赣医院
神经外科周仁祥曾照彬
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