当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > CriticalCare
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重创伤是具有挑战性的医学难题之一，未控制的创伤后出血和创伤性凝血功能障碍与严重创伤患者预后密切相关。欧洲多学科创伤出血高级治疗工作组于年5月发布了严重创伤出血与凝血障碍管理指南（第5版）。
全球每年因创伤致死人数高达万，约占死亡总数的10%。未控制的创伤后出血是此类患者的首要死因，33%的严重创伤患者入院时合并凝血功能障碍，因此创伤后出血和凝血功能与其预后密切相关。欧洲多学科创伤出血治疗高级工作组成立于年，年发布了第1版严重创伤出血和凝血障碍的欧洲管理指南，此后在、和年对该指南进行了更新，并于年推出第5版管理指南。
相较于之前版本，第5版对各项推荐意见进行了重新审议和修订，同时调整了指南的整体结构。第5版指南分为9个独立章节（共39项推荐意见），每个章节以患者或问题为导向，特别是之前版本中关于进一步复苏措施的章节，现已被重新组织成三个独立章节（第6、7、8章）。而各项推荐意见根据推荐强度和证据质量共分为6个等级。
1早期复苏和预防再出血
1.1缩短间隔时间
推荐1：建议将严重创伤患者直接送往合适的创伤医疗中心进行救治（1B）；尽量缩短创伤出现到出血控制的时间间隔（1A）。
1.2局部出血管理
推荐2：建议局部按压以限制危及生命的出血（1A）；建议在术前使用止血带辅助止血，以阻止开放性四肢损伤所引起的危及生命的出血（1B）；建议在术前对疑似有骨盆骨折的患者辅助使用盆腔粘结剂来限制危及生命的出血（1B）。相较于第四版指南，本版指南新增辅助使用盆腔粘结剂，因为对于骨盆骨折的患者，使用盆腔粘合剂可实现骨盆解剖结构闭合，稳定血流动力学指标。
1.3通气
推荐3：避免创伤患者出现低氧血症（1A）；建议对创伤患者行正常通气（1B）；建议对出现急性脑疝的患者行过度通气（2C）。
2出血的诊断与监测
2.1早期评估
推荐4：建议临床医生结合患者生理、损伤解剖类别、损伤机制和反应，对其创伤性出血的程度进行临床评估，开展早期复苏（1C）；建议使用休克指数（shockindex，SI）来评估低血容量休克的严重程度（2C）。第5版新增建议使用休克指数，并在上一版所提出的创伤相关严重出血评分基础上，新增了基于碱缺失等级的低血容量休克分级方法，以便在缺乏实验室数据的情况下对创伤患者进行快速评估。另一项纳入名患者的回顾性研究结果也证实，成年创伤患者抵达或离开急诊中心时SI可作为其预后的预测因素之一。
2.2紧急干预
推荐5：建议对有明确出血源、出现晚期失血性休克表现及存在疑似出血源患者进行紧急止血（1C）。本版指南首次将存在疑似出血源患者纳入紧急出血干预范畴，强调对出血源不明患者诊治。
2.3后续检查
推荐6：建议对不需要紧急止血和出血源不明的患者立即采取进一步检查（1B→1C）。因CT室与急诊中心的距离与创伤患者预后的相关性已被证实，故第5版在继续肯定CT作用的基础上，也强调其准确性、安全性和有效性取决于训练有素、经验丰富的急救人员所提供的院前治疗和较短的转运时间。
2.4影像学检查
推荐7：建议对躯干创伤患者使用超声快速评估（focusedassessmentwithsonographyfortrauma，FAST）或超声以检测是否存在游离液体（1C）；建议早期使用增强全身CT来检测和识别损伤类型和潜在的出血源（1B）。第5版将上一版本的推荐意见7、8、9进行了整合，同时补充了关于FAST的介绍。虽FAST可能会降低CT的使用率、缩短检查时间，但其灵敏度低（或阴性结果的可靠性），未经CT验证的阴性FAST结果可能增加腹腔损伤漏诊。
2.5血红蛋白
推荐8：建议将低血红蛋白（hemoglobin，Hb）初始值作为严重出血伴凝血障碍的指征（1B）；建议将重复Hb测定作为出血评估的实验室指标，因为正常范围内的Hb初始值可能会掩盖出血表现（1B）。第5版新增了关于无创Hb监测设备的介绍，如MasimoRadical-7。
2.6血清乳酸与碱缺失
推荐9：建议将血清乳酸和/或碱缺失作为敏感性指标，指导患者出血和休克程度的估算和监测（1B）。
2.7凝血功能监测
推荐10：建议的监测措施包括早期连续性凝血功能监测、常规实验室检测［包括凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、血小板计数、Clauss法纤维蛋白原水平测定］和/或床旁快速检测PT/国际标准化比率和/或血栓弹力图（viscoelasticmethod，VEM）（1A→1C）；建议对接受过或怀疑接受过抗凝药物治疗的患者进行实验室筛查（1C）。第五版指南补充了床旁快速检测PT/国际标准化比率在创伤患者凝血功能检测中的使用，并介绍了VEM的新种类—r-TEG?。第5版指南首次提出损伤前抗凝血药物的使用对创伤患者出血程度和血流动力学特点有影响，需要进行实验室筛查。
2.8血小板功能监测
推荐11：对疑似有血小板功能障碍的患者，建议使用血小板功能床旁快速检测装置（pointofcare，POC）作为标准实验室和/或凝血功能床旁快速检测的辅助手段（2C）。该推荐为第五版新增内容。血小板功能障碍与创伤的相关性已被证实，但常规凝血实验（conventionalcoagulationassays，CCA）和标准血栓弹力图往往不能可靠反映患者血小板功能状态。本指南介绍了几种POC血小板功能检测设备，如血小板功能分析仪（如PFA-?）、全血多电极阻抗聚集测定（multipleelectrodeaggregometry，MEA）、血小板反应性监测设备（如VerifyNow?）、血管扩张刺激磷酸蛋白（vasodilatorstimulatedphosphoprotein，VASP）检测设备、或具有检测血小板功能通道的VEM装置（如TEG?PM?）。但这些设备尚难以区分药物性和创伤性血小板受体功能障碍，同时创伤后病理性血小板功能障碍的诊断标准尚未确定，所以目前只推荐将以上检测作为标准实验室监测的辅助手段。
3组织氧合、容量、液体类型和体温
3.1组织氧合
推荐12：对于非颅脑创伤患者，建议创伤后早期阶段将收缩压目标设为80～90mmHg（平均动脉压50～60mmHg）即允许性低血压，直至严重出血得到控制（1C）；建议将创伤性脑损伤（traumaticbraininjuries，TBI）（格拉斯哥昏迷评分≤8分）患者的平均动脉压维持在80mmHg以上（1C）。
3.2限制性容量置换
推荐13：建议使用限制性容量置换以达到目标血压，直至出血得到控制（1B）。
3.3血管升压药和强心药
推荐14：出现危及生命低血压时，建议在补液的同时使用血管升压药以维持目标血压（1C）；当患者存在心肌功能障碍时，建议给予一种强心药物（1C）。对于创伤性脑损伤患者、脊柱损伤患者、合并有慢性动脉高血压的老年患者严禁采用损伤控制性复苏策略，同时对老年患者也应慎重使用允许性低血压策略。
3.4液体类型
推荐15：建议对低血压创伤患者使用等渗晶体溶液进行早期液体复苏（1A）；建议使用平衡电解质溶液而非生理盐水（2C→1B）；对于严重颅脑外伤患者避免使用低渗晶体溶液如乳酸林格液（1C→1B）；由于胶体对凝血功能的不良影响，建议限用胶体液（2C→1C）。与生理盐水相比，采用平衡液治疗患者的死亡率以及肾脏相关不良事件发生率较低。TBI患者应避免使用低渗晶体溶液（如乳酸林格液），以免加剧脑组织水肿。由于胶体液影响凝血功能，出血创伤性休克初期应使用晶体液进行限制性复苏。但当出血量过多或晶体液联合血管升压药均不能维持基础组织灌注时，应考虑使用胶体液。
3.5红细胞水平
推荐16：建议将目标Hb设在70～90g/L（1C）。
3.6体温管理
推荐17：尽早采取措施减少热量散失，复温低体温患者，恢复和维持正常体温，减少凝血功能障碍发生（1C）。本指南介绍了一种新型有效的低温预防和管理设备—亚低温预防与管理工具包（hypothermiapreventionandmanagementkit，HPMK）。
4快速控制出血
4.1损伤控制性手术
推荐18：对重度失血性休克（表现为持续出血和凝血障碍）的创伤患者，建议采取损伤控制性手术（1B）；应采取损伤控制性手术其他原因包括体温过低、酸中毒、难以触及的重大解剖损伤、长耗时的手术或合并腹部以外的严重创伤（1C）；对于不存在上述情况且血流动力学稳定的患者，建议进行初级确定性的外科手术治疗（1C）。
4.2骨盆闭合和稳定
推荐19：对骨盆骨折的创伤性休克患者，建议立即进行使骨盆环闭合和稳定的相关处理（1B）。
4.3填塞、栓塞及手术
推荐20：对于骨盆稳定性足够但血流动力学持续不稳定的患者，建议早期接受止血手术和/或腹膜前填塞和/或血管造影栓塞术（1B）；仅在发生严重骨盆骨折的极端情况下，为替适当的止血措施争取治疗时间，才建议采取主动脉球囊阻断术（2C）。第5版指南新增了主动脉球囊阻断术的使用情况。主动脉球囊阻断术是治疗严重骨盆骨折和休克患者的重要辅助手段，有研究表明合理使用经过训练后的主动脉球囊阻断术有助于稳定和控制损伤，为后续复苏和外科手术止血创造了条件。
4.4局部止血措施
推荐21：对合并有实质脏器损伤的静脉或中度动脉出血患者，建议使用局部止血药物，联合其他外科措施或行填塞（1B）。
5出血和凝血障碍的早期治疗
5.1抗纤溶药物
推荐22：对出血或有严重出血风险的创伤患者，建议尽快（受伤后3小时内）给予氨甲环酸（tranexamicacid，TXA）治疗：TXA1g负荷剂量持续静脉注入（至少10分钟），之后8h内再静脉注射1g（1A）；建议出血患者在转运入院途中给予首剂TXA（2C→1C）；TXA的使用无需等待血栓粘弹性的评估结果（1B）。第5版指南基于最新的几项研究结果对出血患者在转运入院治疗的推荐等级进行了调整。由于TEG?在检测创伤患者纤溶亢进方面的不可靠性，第5版指南建议TXA的使用无需等待血栓粘弹性的评估结果。
5.2凝血支持
推荐23：建议在入院后立即开始监测和采用支持凝血功能的措施（1B）。
5.3早期凝血复苏
推荐24：对预期大出血患者的早期治疗，建议采取以下两种策略之一：①新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）或病原体灭活的FFP，FFP与红细胞（redbloodcell，RBC）的比例至少为2∶1（1B→1C）；②输注纤维蛋白原浓缩物和RBC（1C）。创伤患者早期凝血管理的争论主要集中在两方面。首先，使用何种策略对创伤患者进行凝血复苏？是输入一定比例的RBC、血浆、血小板还是输入凝血因子浓缩物？如果使用前者，那么最理想的FFP和RBC比例或血小板和RBC比例是多少？其次，是否使用血浆来纠正与出血性休克相关的患者纤维蛋白原水平下降？这些问题的回答仍然缺乏高质量的研究证据。
6后续目标导向的凝血管理
6.1目标导向治疗
推荐25：建议继续采用以标准实验室凝血参数（CCA）和/或血栓弹力图（VEM）为指导的目标导向复苏措施（1C→1B）。尽管第4版指南建议在患者凝血检查结果出来前的早期复苏阶段采用“最佳猜测”策略，即输入特定比例的RBC和FFP进行复苏；但随着近几年床旁快速VEM的普及，第5版指南重点论述了以其为指导的早期目标复苏策略在缩短治疗延迟时间、改善患者预后方面的作用。而对于CCA和床旁快速VEM设备之间的比较，Gonzalez等的研究表明，TEG?设备相较于CCA可降低创伤患者的短期死亡率，但并不能减少患者的RBC输入量。
6.2基于新鲜冰冻血浆的治疗
推荐26：如果使用基于FFP的凝血复苏策略，建议之后使用的FFP应遵循标准实验室凝血筛查参数（PT和/或APTT1.5倍和/或凝血因子缺乏的血栓弹力图证据）（1C）；建议无大出血的患者应避免FFP的使用（1B）；建议避免使用FFP治疗低纤维蛋白原血症（1C）。第5版新增意见为避免使用FFP治疗低纤维蛋白原血症。输入血浆虽然可以维持创伤患者的凝血功能，但Khan和Brohi发现在持续出血的急性期给予FFP，患者凝血功能并没有得到一致的纠正，促凝因子水平也没有得到著提高。此外，大量血浆复苏还可导致红细胞和血小板浓度的稀释以及血小板聚集减少，对血小板活化产生负面影响。
6.3基于凝血因子浓缩物的治疗
推荐27：如果使用基于凝血因子浓缩物（coagulationfactorconcentrate，CFC）的治疗策略，建议根据标准实验室凝血参数和/或功能凝血因子缺乏的血栓弹力图证据使用CFC（1C）；在纤维蛋白原水平正常的情况下，建议基于血栓弹力图测定的凝血启动延迟证据对出血患者使用凝血酶原复合物浓缩物（prothrombin
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