围麻醉期输液输血的管理
一、意义
液体治疗是麻醉管理的重要组成部分。
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液体管理是手术中受术者治疗的基础只有足够的血容量才能维持心排血量和组织灌注。尽管医学整形美容受术者多为健康的青壮年，但手术期间要保持机体的体液平衡，就得及时补充一定量的液体，维持正常血容量和血流动力学。
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直接关系受术者安全和术后转归开通一条静脉通路就是一条生命线，绝不能小视这条“生命线"。输液不足会使血容量减少，甚至从低血压发展为低血容性休克，围术期低血容量可显著增加手术后并发症的发病率和死亡率，受术者轻者恶心呕吐，重者器官功能障碍、衰竭。当液体入量过多时使心脏负荷加重，甚至发展为肺水肿或右心衰竭，故必须加强围麻醉期的输液输血管理。
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超常氧供手术中目标导向液体管理可明显减低死亡率。必须保持正常氧供需平衡，维持正常组织和细胞氧及能量的供应。
二、液体的选择
1．晶体液晶体液的优点是费用低、对肾功能无影响，足量可恢复血容量。其缺点是20％停留在血管内，在血管内仅45min左右，使血浆凝血因子、血小板和血球压积下降，有间质水肿的危险。在手术的早期选用，对于丢失的细胞外液的补充非常适当、有效。每输入ml晶体液增加血浆容量约ml，间质液容量增加，导致淋巴回流增加，间质的蛋白质转移血管。但失血增多时，第三间隙蓄积的液体不能为淋巴循环吸收，需大量液体输入，增加了水肿，且胃肠道、肝、肾血流量不如肌肉血流改善明显。补充手术创伤、蒸发和干燥气体所造成的非显性丢失及术前禁食6～12h(～m1)引起血容量不足等，以维持正常的血容量和体液动态平衡。选用复方氯化钠、乳酸钠平衡液(乳酸林格液)，碳酸氢钠生理盐水少用。
2．胶体液其优点是扩容力强，在血管内停留时间长，更易改善微循环，易减轻内皮细胞肿胀，用量小。其缺点是肾小球滤过率下降和干扰凝血。在手术的后继治疗中选用胶体液，如选用贺斯、万汶、右旋糖酐或明胶多肽溶液等。临床上多将晶体液与胶体液混合应用，术后恢复质量优于单独应用晶体液或胶体液者。若仅用乳酸钠林格液者，术后呕吐的发生率高，常需用止吐药物治疗；术后复视发生率高，主诉疼痛明显。
3．高渗晶体液高渗晶体液输入后血浆晶体渗透浓度增加，细胞外水分向血管内转移，细胞内水分尤其是脑细胞内水分也向血管内转移。脑毛细血管内皮细胞联系紧密，对阳离子有阻抑作用，对阴离子则相对容易透过，故甘露醇、高渗盐水有良好的脑脱水作用，而酒精易透过血脑屏障。
4．高渗晶体胶体液高渗晶体胶体液维持血容量有一定的特点。高渗氯化钠和羟乙基淀粉组成高渗晶体胶体液。
(1)高渗氯化钠：
输入后血浆渗透浓度上升，组织间液和细胞内液转移至血管内，羟乙基淀粉提高血浆胶体渗透压，维持血管内容量，稳定有效血容量。其扩容效能是平衡液的7～20倍。
(2)快速、少量、稳定是其维持血容量的特点：
输入后迅速扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力；减轻组织水肿，改善微循环，增加组织氧供；血液稀释后可改善血液黏度；减轻肾脏组织水肿，增加尿量；用量小，正常仅输入失血量的1／4即可。
(3)用量：
～ml，量大不超过ml。10～30min输注ml。
(4)高渗盐水的副作用：
浓度不能过高，输入速度并非越快越好，7．2％以上浓度的盐水可致蛛网膜下腔出血，桥脑神经元脱髓鞘，输注7．2％高渗盐水后血电解质和肌酐变化。维持作用时间有限，继之需用大量晶体液保持容量。若高渗盐水与羟乙基淀粉混合后则有较长时间的维持血管内容量。
5．白蛋白白蛋白可扩容18～20ml／g，大手术后输注50g增加血容量ml左右。但实践证明，低血容量、烧伤、低蛋白血症者使用白蛋白作为容量扩张剂非常有害。心脏指数、氧供给、胃黏膜pH都不及贺斯组。1g白蛋白从毛细血管滤出至组织间隙伴18g水滤出，加重组织水肿。正常人体血浆约70％的胶体渗透压是白蛋白所产生。临床所用的人白蛋白溶液为5％或25％。5％溶液是由每升含有白蛋白的生量盐水制成，胶体渗透压约为20mmHg，为等渗液。25％的白蛋白溶液是由50ml含有12．5g白蛋白的缓冲稀释液制成，稀释液中含有～mmol／L的Na+，为高渗液。血浆蛋白片段(PPF)是从收集的人血、血清或血浆中提取的5％选择性蛋白溶液，同白蛋白一样经过巴斯德消毒。PPF是一种蛋白混合物，以白蛋白为主，占总蛋白组分的83％以上。与白蛋白溶液有相同的效价，两者可交换使用。
6．纠正酸中毒药物常用4％～5％碳酸氢钠溶液。
7．电解质溶液根据需要选10％氯化钾、10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙溶液。
三、液体治疗原则与技巧
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1．针对性输液的量、质、速度等要有针对性。根据静态平衡理论开放性输液，硬膜外阻滞10节脊神经导致其阻滞区域血管扩张，约相当于～ml血容量。目标导向性输液的目标为：血流动力学目标(CVP或PCWP)、容量目标(左心室舒张末期容积，LVEDV)和氧合目标(混合静脉血氧饱和度或氧运输量)。
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选择性根据受术者需要，合理选择容量制剂，以达到液体治疗的目的。凝血功能障碍者禁用贺斯、明胶和右旋糖酐40及右旋糖酐70；肝肾功能损害的受术者禁用贺斯和明胶。
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阶段性将治疗液体按计划分组，合理地分先后顺序应用。人手术室前以晶体液体输注，纠正术前脱水；麻醉诱导时补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对血容量不足(扩容治疗)，所有麻醉药(除氯胺酮)均为血管扩张剂；麻醉维持期和手术中，补充切口蒸发、经肾和消化道体液丧失、术中失血、液体向第三间隙转移及经呼吸道及皮肤的不显性失水，胶体液：晶体液=1：1。
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安全性严格无菌制度和无菌操作，减少污染环节，预防输液被污染和交叉感染。静脉穿刺成功后，牢固固定，保证管道通畅无阻。胶管排气彻底，以防气栓。防止输液治疗中的差错，事故和禁忌；尽量向输液中少加其他药物，不得已加用时要注意配伍禁忌。
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有效性液体治疗可靠有效，顺利达到治疗目的。限制性输液术前4～6h静脉输入～10ml含糖溶液，在术中限制输液4～6ml／h。
四、输液量
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1．输液量依据整形美容手术中受术者所丢失的液体量，没有外科疾病和外科手术期间丢失的液体量多。如一般3h的中等抽脂手术，每日正常需要量2～3ml，即禁食量～ml+尿量～1m1+呼吸ml+皮肤蒸发ml+胃肠道～ml。麻醉丢失量～ml，术中非显性丢失量～ml，手术创伤丢失量～ml。补充1～ml不等，晶体液：胶体液＝2～4：1。1gHb／dl降低相当于失血ml。
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输液速度要适宜除失血和禁食量外，小手术丧失量4ml／(kg·h)，中手术6ml／(kg·h)，大手术8ml／(kg·h)。术中维持液量1ml／(kg·h)。即根据受术者需要控制输液速度。一般输速为～ml／h，即根据BP．P．CVP．Hct和尿量来调节输液量，达到限制和快速补液的需要和目的。
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术中一般不需要输血。
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电解质需要量钠离子75mmol／d，钾离子40mmol／d。手术中液体第三间隙转移，包括细胞问液体间隙、肠管、胸膜腔、腹膜腔、腹部抽脂术10ml／(kg·h)。
五、输液方法
1．静脉输液穿刺部位多选双侧贵要静脉和踝静脉。一般情况下医学整形美容手术主要补充细胞外液。细胞外液容量(PVE)一输液量×血浆／分布占体重的百分比(PV／Vd)。将所需液体分为2组，即丢失的细胞外液的治疗，手术失血或体液丢失的补充液治疗。
2．必要时行深静脉穿刺选颈内静脉或锁骨下静脉穿刺和置管，监测CVP，指导液体治疗。
六、管理及输液并发症防治
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加强监测输液治疗时必须监测BP、P、R、SpO2、尿量，有条件时监测CVP、Hct和血气分析，以指导输液治疗。维持血流动力学稳定。P增速、BP下降是输液不足的重要标志，应立即处理，维持尿量30～50ml／h。必要时监测ECG，对术中低血钾和高血钾有诊断价值，轻度缺钾(3retool／L)ECG示T波低平，或是双低峰；中度缺钾(2mmol／L)有软瘫；重度缺钾(1mmol／L)时，ECC．的U波比T波明显，且ST段下降。CVP对输液不足或输液负荷有诊断意义。Hct监测可反映输液量或脱水是否过重、是否需要输入全血，很有指导意义。C02结合力测定可确诊是否酸碱失衡。
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输液并发症的防治
(1)输液过荷：
若受术者输液过荷，超过10％时全身无力，出现水肿：20％时HR增快，恶心呕吐、头痛、血压升高；30％时，PaO2下降，出现充血性心力衰竭。出现脑水肿、肺水肿、尿量多、水肿、CVP升高。要及时观察，发现后及时处理。立即停止输液，输注高渗盐水，以3％～5％氯化钠及羟乙基淀粉10～30min输注～ml，ml。合并酸中毒时，以5％碳酸氢钠～ml输注。静注呋塞米10～20mg利尿。预防措施是严格掌握输液、输血速度、以防输注速度过快、输注量过多。术中密切观察、监测，及时确诊。BP增高、HR减慢、精神异常兴奋为急性水中毒的3个典型早期临床征象，结合CVP升高、SpO2低于96％、Hct降低等，可协助诊断。应进行呼吸支持、强心等。
(2)输入量不足：
受术者口渴，为脱水1％；全身无力、疲乏、少尿、低热、心慌、HR增速为脱水3％；神志不清，循环功能低下、低BP，代谢性酸中毒为脱水4％；脱水10％时有生命危险。应及时确诊，迅速处理。以5％葡萄糖输注补水；饥饿、禁食时间过久等以补充10％葡萄糖为主；细胞外液减少的低钠血症以生理盐水输注补钠，严重失钠时以3％～5％高渗盐水输注。循环衰竭时补给胶体液，积极扩容。
(3)输液反应的防治：
密切观察输液反应。发热反应最常见，一旦发生立即停输，并预以紧急处理。吸氧，静注地塞米松5～10mg，或异丙嗪12．5～25mg。重新换新液体及新输液管。
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