脓毒性休克液体复苏不要放弃CVP的监测

重症行者翻译组金春华译

来自Mallat医生的信函

亲爱的编辑，我们饶有兴趣地拜读了Reddi教授团队的文章，但对他们所得出的结论持有不同的看法。在ARISE（AustralasianResuscitationInSepsisEvaluation）研究的事后分析中，他们发现在脓毒性休克患者复苏的最初6小时内，中心静脉压变化（△CVP）和静脉补液量（FA）之间，以及平均动脉压变化（△MAP）和△CVP之间均不存在任何有意义的相关性。

他们在使用流行病学工具来检验一个生理学上的问题。CVP是由心脏功能和静脉回流功能的相互作用来决定的（图1），因此它不能反映血管内的容量状态。因此，在静脉补液治疗期间CVP的变化应始终应该与心输出量（CO）的变化相结合来进行分析。CVP的微幅上升伴随CO的明显增加则提示存在液体反应性，反之，CVP的大幅上升伴随着CO的微幅增加则表明患者对液体的耐受性极差。把CVP的变化与CO的变化分开来解读是非常具有误导性的。在Reddi他们的研究中，并没有测量CO，使得他们对研究结果的解读很不恰当。事实上，目前尚不清楚在快速补液治疗后观察到的CVP的微幅变化是否是因为给予的液体量（[,]mL）不足以增加心脏的前负荷或CVP的微幅变化是否伴随着CO的增加。此外，研究中没有提供技术细节（换能器和参考水平，在波形上进行测量的点），这些细节对于任何关于CVP的研究都是必不可少的，以避免潜在的测量错误。

图1.右房压（Pra）或中心静脉压（CVP）是由心功能（红线）和静脉回流功能（蓝线）之间的交互作用决定的，这两条曲线的交叉点就是心脏工作状态的CO和CVP。

而且，△MAP和△CVP之间不存在任何关系，这也不足为奇了，因为它们在生理学上就是没有相关性的。在有液体反应性的患者中，CO的增加通常伴有CVP微幅变化，但不一定要转化为MAP的变化。事实上，众所周知补液治疗所导致的CO变化与MAP的变化并不相关。

真正的问题是：我们真的还需要这样的研究吗？我认为我们搞错了关于CVP的问题。我承认用CVP值去指导液体复苏还有很多缺陷。然而，CVP可以提示我们有关患者心脏与静脉回流之间相互作用程度的状况，对确定CO导致下降的原因非常有帮助。另外，由于CVP是所有胸腔外器官血液回流的反向压力，它可以作为何时停止或不给予补液的安全参数。总之，CVP值给临床医生提供了必要的信息，我们不应该摒弃它！

Dr.Reddi教授团队的答复

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