浅谈急性肾损伤患者的液体管理

浅谈急性肾损伤患者的液体管理

引言

急性肾损伤患者因为少尿或者无尿导致的体液失衡给临床治疗带来极大的挑战，因此针对此类患者进行液体管理极其重要。其中低血容量血症是导致患者出现急性肾损伤的主要危险因素之一，此时患者表现为少尿或无尿，临床医生把少尿或无尿作为判断患者急性肾脏损伤发生时的第一个临床症状，KDIGO指南也把少尿／无尿作为定义急性肾损伤两大主要标准之一。因此，临床上经常把少尿／无尿作为合并有急性肾损伤危重症患者需要进行液体管理的首要危险因素。考虑到危重症患者多合并有败血症和低血容量血症，及时有效的液体管理可以预防患者急性肾损伤发生、恢复循环血容量、增加肾脏灌注并促使肾功能恢复。

但是，针对危重症患者进行液体管理对于预防和治疗急性肾损伤的有效性目前还存在不同见解。部分特殊类型的合并急性肾损伤的危重症患者,例如：非失血性休克、非肾脏灌注不足，由肾毒性／炎症因素导致的急性肾损伤危重症患者并不存在体液失衡，对这些患者进行常规的液体治疗管理，患者会因为体液潴留导致病情进一步加重，乃至提前进入肾脏替代治疗阶段。由此可见,急性肾损伤患者液体管理策略需要依赖于急性肾损伤发生的病因学，进行个体化分析并进行风险获益平衡分析，临床需要评估患者的容量状态、所要给予的治疗液体类型、合理的治疗时间、液体治疗速率及液体量等因素。丹麦哥本哈根大学重症监护室的AndersPerner等在年6月发表于《IntensiveCareofMedicine》杂志的综述就从急性肾损伤液体治疗的病理生理学、补充胶体、晶体、体液循环容量、器官复苏策略以及展望六个方面来探讨急性肾损伤患者的体液管理。

急性肾损伤液体治疗病理生理学：

危重症患者液体治疗的最主要目的是恢复患者组织灌注，促使患者器官结构和功能恢复。危重症患者因为心输出量下降导致低血容量、肾脏灌注不足，因此，此时补充液体容量可以增加心搏量、心输出量、肾血流量、肾脏供氧量、肾小球滤过率，符合治疗原则。但是，同时也会导致肾小管细胞氯化钠过滤／重吸收增加、氧和ATP消耗增加。

除肾血流量外，血浆蛋白胶体渗透压、肾小球动脉压也是影响肾小球毛细血管和包曼氏囊压力梯度和肾小球滤过率的主要因素，增加心输出量可以提升肾血流量、提高肾小球滤过率。此外，在合并急性肾损伤败血症患者早期，肾脏血流量正常或代偿性增加，如果此时心输出量正常，补充液体容量并不是很迫切。在临床实践中，绝对的低血容量是液体治疗的适应症，但是反映低血容量的肾血流量变化、肾脏氧供变化、肾小球滤过率变化等指标在临床实践中不易客观监测，所以，液体治疗的适应症、时间选择、液体种类选择、液体补充速率、治疗持续时间等并无统一的规定。

ICU患者发生低血压（59%）和少尿（18%）时需要开始液体治疗，但是这缺乏病理生理学以及相关临床数据支持。过多的液体治疗会引起肾素-血管紧张素激活、抗利尿激素增加，导致严重的水钠潴留（见图1）。感染性休克患者最主要的病理生理学原因是动脉和静脉扩张，血管收缩药物相对于液体治疗，能更有效的解除血管麻痹及低血压。另外，微血管血栓形成、血管内皮损伤、微循环障碍、毛细血管通透性增加，可以导致液体治疗获益降低。但是，对于横纹肌溶解和造影剂肾病患者会取得较好的临床治疗效果。仅将低血压和少尿作为启动液体治疗的预警因素缺少必要的病理生理学支持，过多的液体摄入导致血液稀释对患者也有害。

在疾病早期进行有效的液体治疗可以促使患者器官和功能恢复，但是在疾病后期给予过多的液体治疗可以引起患者体内液体潴留。

图1：液体容量负荷和间质水肿导致了AKI的持续发生

胶体溶液：

胶体溶液相对于晶体溶液能让更多危重症患者获益这点已被大家所公认，但最近10余年，针对危重症和ICU患者如何补充胶体溶液遇到了比较大的争议。争议点主要在于，有研究发现使用羟已基淀粉胶体溶液会增加危重症患者急性肾损伤发生率、导致患者提前采用肾脏替代治疗，乃至增加患者死亡率。因此，败血症治疗相关指南、FDA（美国食品药品监督管理局）等均反对临床危重症患者使用羟已基淀粉胶体溶液。

白蛋白是一种天然胶体溶液，广泛应用于合并有急性肾损伤的危重症患者救治，临床使用安全性好，最近多项临床meta分析证实合并有败血症危重症患者液体治疗（白蛋白或晶体溶液），两组患者需要肾脏替代治疗概率相似。下一步需要对危重症患者使用白蛋白治疗进行大规模临床对照研究，验证其有效性并评估患者获益风险。下面的表格中分析评估了各种不同液体干预对肾功能影响的利与弊（见表1）

表1：评估液体干预对肾功能的利与弊。

晶体溶液：

晶体溶液已经作为一线静脉治疗液体广泛应用于临床，但是对于合并有急性肾损伤的危重症患者，晶体溶液治疗的有效性并不完全清楚。含有氯化物的晶体溶液对于肾功能存在影响，患者血液中氯化物量增加可以导致更加严重的肾血管收缩和肾小球滤过率下降，健康志愿者静脉注射氯化物晶体溶液导致肾血流量下降及肾皮质血液灌注下降。大量的临床观察和动物实验室结果表明静脉输注氯化物晶体溶液影响肾小球滤过率，近期的临床试验结果和meta分析表明高浓度的氯化物溶液可使肾损伤发生率增加60%。

一项0.9%氯化钠溶液VS血浆-溶解溶液（葡萄糖酸盐／醋酸盐缓冲溶液）在ICU患者（SPLIT）临床研究结果表明两组间患者血肌酐水平、急性肾损伤发生率、需要肾脏替代治疗率均无明显的统计学差异。另一项ICU平衡盐溶液VS0.9%氯化钠溶液（SALT）临床研究结果表明两组患者血尿素氮、血肌酐水平、严重的肾脏事件发生率（住院死亡率、肾脏替代治疗率、血肌酐较基线值升高%）均无明显差异。基于上述临床研究，0.9%氯化钠溶液作为一线晶体治疗液体是相对安全的，不会进一步增加患者的肾脏损伤。

体液循环容量：

已有的指南和共识指出患者尿量需保持在0.5mL／Kg／h以上，低血容量可导致少尿，及时有效的液体治疗可以减轻容量不足所引起的肾脏灌注减少。但是，对于合并有中心静脉压（CVP）升高的急性肾损伤患者，补充液体容量存在一定的风险。液体治疗只是纠正低血容量其中的一项有效的治疗措施，其他有效治疗措施还包括血管升压药物、多巴酚丁胺、输血等。

总之，已有证据表明过多的液体输入会加重急性肾损伤，较高的循环血容量会加重患者病情，因此，单一的依赖尿量作为液体治疗及循环容量补充判断指标还有待商榷。

复苏策略：

对于合并有急性肾损伤的急性危重症患者，液体复苏治疗和血管升压药物同等重要，液体治疗不仅可以让患者达到体内液体再平衡，同时也存在引起组织水肿风险。因此，在危重症合并急性肾损伤早期，治疗应该侧重于预防液体容量负担，避免过多的水钠潴留，中后期采用积极的液体治疗策略达到患者出入量平衡，监测容量超负荷相关临床指标。

若要采用积极的液体治疗策略，包括使用利尿剂、机械性超滤等，首先需要准确的区分容量超负荷和容量不足两种病理状态。有时候，危重症患者临床表现与液体超负荷程度并不平行，还与患者对于液体负荷的耐受性有关。可以进行液体容量状态监测评估患者液体超负荷程度，进行心输出量、组织灌注动态监测以评估患者液体耐受程度。生物电阻抗身体成分分析（BIA）是一种评估患者体液容量状态的非创伤性监测方法，B型前脑尿钠肽（pro-BNP）作为循环过度充盈心脏应答的生物标记物广泛应用于临床，但是此二者之间并无密切的相连性。

对于有急性肾损伤风险和已经发生急性肾损伤的危重症患者，精细合理有效的液体管理可以让患者获益。另一方面，此类患者静脉液体治疗管理中液体种类选择、液体治疗时间、液体补充速率和液体补充容量仍存在很多不确定性。目前，需要更好的技术方法评估患者血液容量，评价患者液体容量应答之前的体液水化状态。我们需要通过高质量的临床试验和客观准确的临床试验数据提高危重症患者液体治疗策略，确保有需求的患者得到及时、有效、准确的治疗液体管理（见表2）。如果可以做到以上这些，我们将可以明显改善合并有急性肾损伤或有潜在急性肾损伤危重症患者预后，降低临床并发症，提高患者生活质量。

表2：目前对危重症患者有AKI风险和那些已经发生AKI患者的容量控制新进展

文献来源：PernerA,ProwleJ,JoannidisM,YoungP,HjortrupPB,Pettil?V.Fluidmanagementinacutekidneyinjury.

IntensiveCareMed.Jun;43(6):-

编译：冯世栋张鹏何丽洁

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