脓毒性休克初始液体复苏完成后如何进行液体

背景

自从年Rivers等人证实了脓毒症休克患者早期目标导向治疗可以提高患者生存率，液体复苏已成为严重脓毒症及脓毒症休克的一种基本治疗。但是，一系列证据也表明过度液体正平衡与ARDS、急性肾功能衰竭及脓毒症休克等不良结果相关。鉴于许多证据证实过度液体治疗对脓毒症休克患者有害，那么液体反应性的预测意义也需要重新进行定义。中心静脉压、中心静脉血氧饱和度等静态测量值对液体反应性的预测较差；动态测量值例如脉压变异度、下腔静脉膨胀率可能更有意义，但该测量必须在规定的条件下进行。因此，脓毒性休克初始液体复苏完成后，如何使液体治疗达到最佳效果（最大程度的改善预后和防止并发症）仍然是未知的。

方法

年1月至12月入住Barnes-JewishHospitalICU的在初始充足液体复苏治疗后需使用血管活性药物维持治疗持续至少12小时的脓毒症休克患者。被随机分为普通治疗组或依据每日液体反应性评估指导的靶向最小液体治疗组（TFM组）。

纳入标准：脓毒症休克作为低血压的首要原因，且在初始充足液体复苏治疗后需使用血管活性药物维持治疗持续至少12小时可入选；其中初始液体复苏管理定义为至少为30ml/kg理想体重的生理盐水或乳酸林格氏液。

排除标准：已纳入以前的研究；年龄小于18岁；终末期肾病；需血液透析或腹膜透析在门诊进行治疗；怀孕等。

测量基本参数：中心静脉压，平均动脉压，中心静脉血氧饱和度，脉压变异度，吸气及呼气时下腔静脉直径，用食道超声及经胸超声测量心搏量及心排量。

液体反应性：脉压变异率下降至＜13%，下腔静脉膨胀指数减低至＜18%，心搏量指数差值增加＞10%；至少满足两个参数条件被认为具有液体反应性。

TFM治疗组患者对测量结果进行评估，认为有液体反应性患者推荐给予ml生理盐水或者乳酸林格氏液持续静脉输注，直至液体反应性消失；对于没有液体反应性患者，采取以下措施：中止持续静脉输液，输液量最小化，并且可使用利尿剂治疗或使用肾替代疗法去除水分。液体反应性参数每日进行评估持续5天，或直至患者转出ICU或死亡。

主要结局：3天及5天液体容量及累计液体平衡；

次要研究结局：肾脏替代治疗频次，最大血管活性药物剂量(μg/min)，需要血管活性药物治疗的天数，无需使用血管活性药物的天数，平均动脉压，机械通气天数，无需机械通气天数及住院死亡率。

结果

共纳入82名患者，普通治疗组和TFM组各41名。

对于随机分配到TFM组患者，液体平衡的四分位数更少，3天液体容量（毫升[48-5,毫升]VS毫升[-10,毫升]，P=0.20），且5天液体量（毫升[-~毫升]VS3,毫升[-毫升~毫升]，P=0.40）。

TMF组似乎更安全，各种指标较普通治疗组有所改善，具体包括住院死亡率（56.1％vs48.8％，P=0.51），机械通气时间（8.0天[3.25-15.25天]vs5.0天[3.0-9.0日]P=0.30），肾替代疗法（41.5％vs39.0％，P=0.82），和升压药使用天数（4.0天[2.0-8.0日]vs4.0天[2.0-6.0日]P=0.84）。

结论

该研究表明脓毒症休克患者初始液体复苏完成后，每天进行液体反应性评估以指导靶向液体最小化治疗，从而改善患者预后。

感兴趣的同道请参阅原文CHEST;(6):-.EditedbyShangY.

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