道德经真义一 http://www.iqupm.com/byjj/9920.html重症监测治疗与复苏
第一节心肺脑复苏
一、初期复苏(心肺复苏)
初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：
A：保持呼吸道顺畅，
B：进行有效的人工呼吸，
C：建立有效的人工循环。
(一)人工呼吸
保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。
(二)心脏按压
1．胸外心脏按压
选择剑突以上4～5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。使胸骨下陷4～5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。按压与松开的时间比为l：1时心排出量最大，按压频率以80～次/分为佳。胸外按压与人工呼吸的比例为30：2。
★★胸外心脏按压的操作要领：
①病人体位：平卧，背部垫木板或平卧于地板上；
②按压位置：胸骨下1/2处；
③按压手法：一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指翘起，两臂伸直
④按压要求：胸骨下陷4～5cm
⑤按压频率：次/分
⑥按压与放松的时间比：1∶1
⑦按压与人工呼吸的配合：
⑴现场急救人员无论成人或儿童均为30：2；
⑵专业人员急救时儿童为15：2；
⑶如已气管插管，人工呼吸8～10次/分。按压不可中断！
★胸外心脏按压有效按压的效果：
①大动脉有搏动；
②血压可达80～mmHg；
③ETCO2升高；
④瞳孔变化。
2．开胸心脏按压
开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2～2．5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以60-80次为宜。
二、复苏后治疗
脑复苏
主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。
★防治急性脑水肿的措施：
①降温；
②脱水；
③肾上腺皮质激素治疗。
外科休克
第一节概论
★休克
是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。
病理生理
有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。
微循环的变化
微循环占总循环量20％。
1．微循环收缩期
休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环“只出不进”。
2．微循环扩张期
微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。
3．微循环衰竭期
并发DIC。
▲临床表现
1．休克代偿期
表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。
2．休克抑制期
表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。
休克程度
轻度休克
中度休克
重度休克
神志
神志清楚、表情痛苫
神志尚清楚、表情淡漠
意识模糊、甚至昏迷
口渴
口渴
很口渴
非常口渴、可能无主诉
皮肤色泽
开始苍白
苍白
显著苍白、肢端青紫
皮肤温度
正常发凉
发冷
厥冷，肢端更明显
脉搏
次/分，尚有力
～次/分
速而细弱、摸不清
血压
收缩压正常或稍升高
舒张压增高，脉压差降低
收缩压90～70mmlHg
脉压差降低
收缩压70mmHg
或测不到
体表血管
正常
浅静脉塌陷
毛细血管充盈延迟
浅静脉塌陷
毛细血管充盈延迟
尿量
正常
尿少
尿少或无尿
估计失血量
20%(m1)
20%～40%(～ml)
40%(ml)
休克的监测
通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。
▲(一)一般监测
1．精神状态
2．皮肤温度、色泽
3．血压
血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。
4．脉率
脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0．5多提示无休克；1．0--1．5提示有休克；2．0为严重休克。
5．尿量
尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。
(二)特殊监测
1．中心静脉压(CVP)CVP的正常值为0．49～0．98kPa(5～lOcmH20)。
2．肺毛细血管楔压(PCWP)
3．心排出量(CO)和心脏指数(CI)
4．动脉血气分析
5．动脉血乳酸盐测定监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1～1．5mmol/L，危重病人允许到2mmol/L。
▲治疗
1.一般紧急治疗
采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。
2.补充血容量
是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。
3.积极处理原发病
应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。
4.纠正酸碱平衡失调
5.▲血管活性药物的应用
理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。
6.血管收缩剂
有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。
7.皮质类固醇和其他药物的应用
皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。
第二节低血容量性休克
通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即出现休克。
治疗
（一）补充血容量
若血红蛋白浓度大于g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70～lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30％可输全血。
(二)止血
第三节感染性休克
病因：
1．G-杆菌
急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染——内毒素引起全身炎症反应，破坏血管内皮。
2．全身炎症反应综合症SIRS
T38°或36°；HR90次/min；R20次/min或过度通气、PaCO24．3kPa；WBC12或4，或幼稚WBC10%。
分型：
冷休克/低动力型/低排高阻
暖休克/高动力/高排低阻
神志
躁动、淡漠、嗜睡
清醒
皮肤色泽
苍白、发绀、花斑样
潮红
皮肤温度
湿冷、冷汗
温暖、干燥
毛细血管充盈时间
延长
1~2s
脉搏
细速
慢，波动搏动清晰
脉压
30
30
尿量/h
25
30
治疗：
1.补充血容量
以平衡液为主，适当补以胶体液、血浆、全血。全程监测CVP。
2.控制感染
应用抗生素、处理原发病灶。
3.纠正酸碱平衡
早期即有严重酸中毒。
4.心血管活性药物
在扩容之后，适当应用山莨菪碱、多巴胺等以兴奋a为主，兼有轻度兴奋B手受体的血管扩张剂。
5.CAs
抑制炎症介质释放、稳定溶酶体，缓解SIRS，48h。
6.营养支持、DIC处理、MODS的防治。
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