分娩并发症如何处理？《威廉姆斯产科学手册》线上课程精彩讲解！
大多数人都以为，生完孩子就万事大吉，啥都不操心了。
但对于产科医生来说，可不是！
产后还有诸多并发症在虎视眈眈盯着产妇。其中最凶险、医生最不愿看到的，便是产后出血！
人体的血液量约占体重的7%-8%，一个60公斤的人，血液量才-ml。这个产妇，产后出血约ml，相当于总血量的一半！
病例
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李**，39岁，分娩孕周：40+1周。
现病史：平素月经规则，初潮14岁，4/30天，量中，无痛经。末次月经：.06.14，预产期.03.20。此次自然受孕，无明显早孕反应，孕4月余觉胎动至今。孕期B超基本符合孕周，孕期B超多次提示子宫肌瘤（直径6×5cm）。孕期无高血压、蛋白尿、多饮、多尿、多食等。.03.16（孕39+3w）末次B超：1.单胎头位。2.胎儿体重估测：g±g。3.胎儿脐血流指数正常。
孕40+1周该孕妇01：30无明显诱因出现阴道流液。
02：30急诊妇检：宫口0.5cm，先露-3，羊水清，量少，孕妇无腹痛、少量引导流血，自述胎动可。
孕期BMI25，孕13周起口服阿司匹林mgpoqN至孕28周。
孕妇近期神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，二便无异常。
婚育史：0-0-1-0，年3月孕2月胎停难免流产清宫，此次妊娠自然受孕。
体格检查：T37℃P92次/minR20次/minBP/93mmHg（复查/85mmHg）
入院诊断：
1.G2P0，孕40+1周，头位；
2.高年初产；
3.胎膜早破；
4.GBS（+）；
5.妊娠合并子宫肌瘤（直径6cm）；
6.超重（BMI25）。
产科专家提问：这个产妇入院评估有很多产后出血的高危因素，细心的你是否能发现呢？
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产妇39岁，且G2P0，高龄初产是一个高危因素；
孕期B超多次提示子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤也是高危因素；
除此之外，胎膜早破、超重都会使产后出血的风险升高。
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04：00规律宫缩，宫口0.5cm，头-3位，羊水清
06：00宫口3cm，头-2位，羊水清，予分娩镇痛
07：00宫口5cm，头0位，羊水清
08：00宫口6cm，头0位，羊水清
09：00宫口8cm，头+1位，羊水未见
10：00宫口开全，头+1位，羊水未见
11：00宫口开全一小时行催产素引产
13：16分娩一男婴，体重g，身长50cm，Apgar评分：10-10
13：35人工剥离胎盘，检查胎盘基本完整，胎膜缺损，告知B超随访
第一产程6小时，第二产程3小时16分，第三产程19分钟，总产程9时35分。
产后缩宫剂：催产素10U肌肉注射、催产素10U静滴、卡贝缩宫素ug静推、卡前列素氨丁三醇ug宫颈注射、卡孕栓2粒舌下。
娩出前包括切开出血量50ml，第三产程出血量ml，产后两小时出血量90ml，共计出血ml。
15：45转病房。
产科专家提点：
在产时，医生也应当对产后出血的高危因素动态评估。
该产妇的第二产程时长3小时16分钟，稍有拖延。此时应当加强产后观察，预防产后出血。
这个39岁的产妇，刚刚生完宝宝，暂时也没有出现异常，应该是松了一口气，准备安安心心地回家坐月子时候了。
可是接下来的发展却始料未及。
17：05按压宫底一阵出血多，估计出血量ml（称重法），共计产后出血ml。卡孕栓舌下含服，催产素20U加入平衡液ml静滴，腹部冰袋加压，持续按摩子宫，第二路静脉代斯ml快滴扩容、吸氧、心电监护、留置导尿。心率95次/分，呼吸20次/分，血压/69mmHg，氧饱和度%，联系主治医师到场，抽第一套血。（休克指数0.84）。
此时距离产后不足4小时，出血量已经达ml。
产科专家提问：产后出血的定义是什么？
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产后出血：指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥ml、剖宫产分娩者出血量≥0ml。但剖宫产后出血量≥ml也应该引起重视。
严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量≥0ml。
难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
17：50副主任医师到床边，嘱血气分析：PH7.，HCO.5mmol/L，HBg/L，LAC2.6mmol/L。急诊床旁超生提示宫腔底部偏右见混合性回声，80×54×66mm。宫体前壁外突肌瘤，直径4cm，考虑按摩及缩宫剂加强宫缩效果差。
产科专家提问：根据以上信息，你能否给出处理意见？
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产后出血的一线保守治疗效果差，考虑产后出血的二线治疗——球囊宫腔填塞。注意在使用时应当排除软产道的损伤。
该患者随后转手术室准备放置球囊。
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18：00心率89次/分，呼吸22次/分，血压/96mmHg，氧饱和度%。
18：10转至手术室，心率次/分，呼吸22次/分，血压/97mmHg，氧饱和度%。行超声引导下球囊放置。
18：30心率次/分，血压/91mmHg，球囊放置前掏出血块及纸尿裤称重，共出血ml，此时累计产后出血1ml，复查血常规及凝血。（第二套血）
18：44球囊放置过程中，出血约ml，考虑不排除软产道裂伤，取出球囊，麻醉后行软产道探查。累计产后出血约1ml，叫血RBC6U+血浆ml+冷沉淀10单位。
18：45心率次/分，呼吸22次/分，血压/94mmHg（休克指数0.85），氧饱和度%，电话汇报备班主任。
18：53软产道探查完毕，未见明显撕裂出血。
19：00心率次/分，呼吸23次/分，血压/73mmHg，氧饱和度%，尿量75ml。（休克指数1.16）
球囊放置成功，术中出血ml，累计产后出血ml。
血气分析：PH7.52，HCO.5mmol/L，HB82g/L，LAC3.3mmol/L。
产科专家提点：
在产后出血的诊治过程中，及早发现、及时处理是非常关键的。而出血的量、性状则是指导医生选择治疗方案的重要参考指标。
产科专家提问：你能大概估计一下这些出血的量是多少吗？
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第一排从左到右依次是：40ml、ml、0ml、ml；第二排从左到右依次是：10ml、30ml、0ml、ml。在临床上，目测法虽然误差较大，但是能够及时地初步判断产后出血量。除了目测法，还可以通过称重法、容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数：心率/收缩压（mmHg）；血红蛋白测定来估计出血量。
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19：13开始输注红悬，奥克静推预防应激性溃疡。
19：15心率次/分，呼吸22次/分，血压/61mmHg，氧饱和度%，球囊引流10ml，色红，阴道出血少。（休克指数1.16）
19：30心率次/分，呼吸24次/分，血压/77mmHg，氧饱和度%，球囊引流20ml，色红，阴道出血少，尿量85ml。
第二套血凝血结果，纤维蛋白原0.g/dl，予以纤维蛋白原5g静滴，查血常规、凝血。（第三套血）
19：45心率97次/分，呼吸24次/分，血压/82mmHg（休克指数0.73），氧饱和度%，阴道出血少，球囊引流27ml，色红。
20：00心率97次/分，呼吸24次/分，氧饱和度%，血压/76mmHg。球囊引流31ml，色红，阴道出血少。尿量95ml。床边超声提示宫缩较前好转，宫腔内积血块大小未变化。查血常规、凝血、生化。（第四套血）
20：30体温36.6℃，心率90次/分，呼吸24次/分，血压/64mmHg，氧饱和度%，球囊引流56ml，色红，尿量ml。共计产后出血ml。
继续输纤维蛋白原中，抽血常规、凝血（第五套血）。
在患者的诊疗过程中，医生抽了5套血。而血指标变化如下图：
从图中可以看出，血红蛋白、血小板、纤维蛋白原的变化趋势。
产科专家提点：
在产后出血的诊治中，血象是重要的参考指标。聪明的你能否想到，在评估产后出血情况时，应当警惕哪个值呢？
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