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A44-year-oldwomanhasjustundergonea3-hourabdominaloperationfordebridementofinfectedpancreaticnecrosis.ThebloodlosswasmLandthepatientreceivedmLofcrystalloid,2unitsofPRBC,and2unitsofFFPduringtheoperation.Sheistachycardicandhypotensivepostoperatively.Shehasbeenreceivingantibioticandantifungaltherapyforbacteremiaandfungemia.
*Debridement:清创
低血压的可能原因：可能是败血症和失血共同导致的休克
进一步措施：首先应该用晶体液和血液制品恢复血管内容量。如果扩容后仍不能恢复血压正常，则应考虑增加血管收缩药物
持续监测方法：放置中央静脉导管进行连续CVP监测，并放置一根动脉导管进行持续的血压监测。经胸超声心动图检查对于评估血管内容积和评估心脏功能很有价值。血清乳酸水平的连续测量有助于监测复苏过程中的进展
DEFINITIONS
休克：即终末器官灌注不足。休克可由血管内容积不足引起，例如在失血性休克或低血容量性休克期间，由于过多的液体流失或液体摄入不足而引起的。休克也可能是由于循环容量的不适当分配所致，例如神经源性休克（血管紧张度失调）或败血性休克（由于循环内源性血管扩张剂引起的血管舒张）
中央静脉导管：通过颈内静脉或锁骨下静脉放置的静脉导管以测量上腔静脉的压力
*注意中心静脉压与肺毛细血管楔形压区分：低血容量休克与分布性休克（过敏，菌血，神经源性）CVP与PCWP都降低；心源性休克都升高。本质的不同为CVP约等于右心房压，而PCWP约等于左心房压
超声心动图：可以提供有关心脏收缩力的信息，以及反应局部室壁运动异常，瓣膜异常和血管内容积等。这种成像方式对于评估危重，血液动力学不稳定的患者非常有用
血清乳酸：无氧代谢的终产物，通常表明氧气不足。或者由于清除不足，例如肾功能不全，血清乳酸也可能升高
ANALYSIS
病人为同时患有胰腺坏死，菌血症和真菌血症的重症患者，以上导致感染性休克伴发烧，心动过速和低血压。广谱抗生素和抗真菌虽然在清创术前使用，但是还是没有防止休克的发生。有许多监控参数可用来帮助提供最佳支持治疗，以维持最佳的终末器官灌注。例如中心静脉压（CVP），平均动脉压（MAP）和血清乳酸
心动过速：低血压对主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器刺激下降，反射性交感兴奋导致，动物实验中如果想阻断这种反射性交感兴奋可以使用mecamylamine（突触前膜beta2阻滞剂）
丙酮酸可以通过NADH还原在细胞质中形成乳酸，并再生NAD+。其中需要的酶为乳酸脱氢酶（LDH）
*血液中乳酸水平的升高会引起酸中毒（乳酸性酸中毒）。这种情况可能是由于缺氧或酒精摄入引起的。缺氧会减慢电子传输链的速度，导致NADH含量增加。较高的NADH含量会使丙酮酸转化为乳酸的含量超过正常水平。酒精代谢产生的高NADH水平也会导致丙酮酸转化为乳酸的转化率增加。硫胺素缺乏症（在酒鬼中很常见）会降低丙酮酸脱氢酶的活性，导致丙酮酸积累并形成乳酸。硫胺素缺乏还会减慢α-酮戊二酸脱氢酶的效率，减慢TCA循环产生乳酸性酸中毒。
CLINICALAPPROACH
休克可能是由于血管内容积减少，心脏泵衰竭，和/或急性血管舒张引起的。持续性低血压会导致器官系统灌注不足，并易患多器官功能障碍综合症（MODS）。对休克患者采取系统的方法最大程度地减少器官低灌注的持续时间对病情控制很重要。心血管系统可以看作是泵，管道和管液。即心输出量（泵），血管张力（管道）和血管内血量（管液）。系统的所有组件都需要完整以维持正常的灌注。这些成分中的一种或多种功能障碍通常会导致低血压和休克。对术后低血压患者的评估应包括对相关病史的回顾，包括用药，仔细的体格检查，生命体征和尿量的变化
DIAGNOSIS
评估和管理低血压患者的关键包括密切监测生命体征，尿量和临床表现。重要的是要注意这些参数随时间的变化和治疗改善情况。Foley导管用于连续尿量监测，连续动脉血气分析以测量PH及乳酸水平，动脉导管用于连续测量血压可能会有所帮助。同样，进行连续的血红蛋白测量有助于识别正在进行的隐匿性出血。（注意：早期的血红蛋白值可能无法反映活动性或急性失血，因为进行血液稀释即晶体扩容之前，血红蛋白值可能不会改变。）
中央静脉监护和超声心动图检查可以提供有关低血压原因（低血容量和心源性原因之间的区别）的有价值的信息，并有助于指导液体复苏和药物治疗，尤其是在临床不确定的情况下
CVP异常考虑低血容量和分布性休克
超声异常考虑心源性休克
MOREADOUTSHOCK
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