病史采集病例分析真题精选25

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病史采集

25.女性，66岁。上腹胀痛4天，发热、呕吐6小时急诊就诊。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮食不当（进食不洁饮食、油腻食物或刺激性食物）、劳累、服用药物。（1分）

（2）腹痛：具体部位、程度，有无放射，加重和缓解因素，与进食的关系，是否停止排气、排便。（2分）

（3）发热：程度，有无畏寒或寒战。（1分）

（4）呕吐：发生急缓、次数，呕吐物的颜色、量级气味，与进食的关系，加重和缓解因素。（1.5分）

（5）伴随症状：有无腹泻、脓血便、胸痛，有无尿液和粪便颜色改变，有无头晕、头痛。（1.5分）

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血、尿常规、粪常规及隐血、血淀粉酶，肝肾功能、血糖、电解质。腹部X线平片及腹部B超或CT。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物及输液治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况

近期饮食、睡眠及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无肝、胆、胰腺疾病、心血管疾病及肿瘤病史，有无腹部手术或外伤史。有无疫区居住史，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。（2.5分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

病例分析试题编号：25

病历摘要

男，25岁。外伤后腹痛3小时。

患者3小时前踢球时，不慎被踢伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头

晕、头痛、意识障碍，无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。医院就诊，行腹部B超检查示腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转院。途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未排大小便。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T37.0℃，P次/分，R25次/分，BP82/55mmHg。意识模糊，浅表淋巴结未触及肿大。双侧孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未触及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移动性浊音（+），听诊肠鸣音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未发现异常。

实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC2.85×/L，WBC11.5×/L，N0.80，Plt×/L。尿常规（-）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准总分22分

一、初步诊断4分

1.腹部闭合性损伤1分

脾破裂1.5分

2.失血性休克1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）6分

1.腹部闭合性损伤脾破裂

（1）腹部外伤，左上腹为直接受力点。1分

（2）腹部持续疼痛，左上腹部显著。1分

（3）腹肌略紧张，全腹压痛，移动性浊音（+）。1分

（4）腹部超声提示腹腔积液，左膈下明显。1分

2.失血性休克

（1）外伤史明确。0.5分

（2）出现口渴、心慌、全身发冷。0.5分

（3）P次/分，BP82/55mmHg。意识模糊。0.5分

（4）腹部超声提示腹腔积液。Hb90g/L。0.5分

三、鉴别诊断4分

1.胸部损伤（肋骨骨折或血气胸）1分

2.肝破裂1分

3.胃肠损伤1分

4.胰腺损伤0.5分

5.肾脏损伤0.5分

四、进一步检查4分

1.诊断性腹腔穿刺。2分

2.胸腹部X线或CT检查。1分

3.尿常规及血、尿淀粉酶检查。1分

五、治疗原则4分

1.严密监测生命体征，禁食水，胃肠减压。1分

2.输血、输液补充血容量抗休克治疗。1分

3.应用抗生素。1分

4.急症手术。1分

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