经骨髓输液在院外急救抢救低血容量性休克中的应用
骨髓输液；静脉输液；低血容量性休克；院外急救
在抢救低血容量性休克过程中，迅速建立输液通道，快速补液扩容，是抢救成功的关键。但由于休克状态下周围循环衰竭，末稍静脉塌陷而常常无法建立输液通道而延误抢救时机。骨髓输液用于低血容量性休克时，除了可以给药，其进液的速度是一个关键的因素。在加压的情况下，骨髓输液的速度达到原来的几倍，可以成功地用于抢救低血容量性休克患者。医院急诊中心自年3月起，在抢救低血容量性休克当中应用经骨髓输液与经静脉输液进行对比研究，现报道如下。
1资料与方法
一般资料选择从年3月～年5月在本院院外急救中抢救的低血容量性休克例，其中男例，女82例。其中创伤失血性休克例，上消化道出血53例，宫外孕出血23例，上肢及躯干烧伤13例。年龄在4～50岁之间，平均年龄26岁。
病例选择年龄50岁以下。未成年人骨骼处于生长发育期，胫骨骨髓内红骨髓丰富，适于胫骨骨内输液，所以选择的穿刺部位在胫骨结节以下1～2cm；成年以后胫骨内红骨髓渐变为黄骨髓，骨髓输液较未成年差，故选择在仍有红骨髓的髂骨髂前上脊平台处为穿刺点。骨盆骨折和腹部外伤腹腔脏器破裂因输液部位流经下腔静脉，影响效果评估，予以剔除。
一般处理例患者均为低血容量性休克，现场做常规急救处理，维持呼吸功能稳定，如保持呼吸道通畅，吸痰、气管插管；有血胸时行胸腔闭式引流；四肢出血包扎止血。所有病例均进行生命体征、血氧饱和度和尿量的监测。
分组以随机数字表作为随机分组依据。将例随机分为两组。一组为经骨髓输液组例，另一组为常规经静脉输液组例。
治疗经过除进行常规抢救措施外，在建立输液通道发现静脉塌陷、穿刺困难时，经骨髓输液组立即选择胫骨结节下1～2cm（16岁之前）或左右髂前上棘（成年后）为穿刺输液部位。操作同骨髓穿刺术。局部消毒、戴无菌手套、局部麻醉。根据体形选用不同型号的骨髓穿刺针，以骨髓穿刺有落空感后拔出针芯，用注射器回抽骨髓后，立即接输液器，放开输液及应用抢救药物。待病情缓解、血压回升、静脉充盈后立即行静脉置管，静脉通道建立良好后尽早拔出骨髓内输液针。经静脉通道输液组立即采取常规肘前静脉或颈外静脉穿刺输液，成功后接输液器放开输液及应用抢救药物。总输液量为估计失血量的3倍，大约在ml左右，晶体液与胶体液比值为3：1。
评价①建立输液通道所用时间。②通道建立开始输液及用药后至血压开始回升的时间。③输液的速度。
正常压力下和输液泵加压39.9kPa压力下的输液速率。
统计学处理采用SPSSl2.0统计软件进行统计学分析，输液通道建立所用时间、血压恢复的时间、输液速率均用χ2检验进行分析，以P0.05作为差异有统计学意义。
2结果
经骨髓输液组与经静脉输液组比较，建立输液通道所用的时间差异有统计学意义（P值0.05），说明骨髓输
液通道建立所用时间明显快于常规静脉输液组。输液和用药后血压回升时间差异无统计学意义（P值0.05）；在
正常压力下和用输液泵加压下的两组输液速度，差异无统计学意义（P值0.05）。说明两组抢救休克的临床效果是大致一样的。见表l、2。
经骨髓输液的例中例病例得到6个月～1年的回访，随访率82.5％(/)。随访病例无造血功能障碍及骨髓炎的发生。
3讨论
骨髓输液机理《年国际心肺复苏指南》要求：复苏药物可以经静脉骨髓或者气管内给药[1]。目前，在我国院外急救中利用骨髓途径给药的临床报道很少，主要原因可能是对骨髓输液理论认识不足和受院外输液环境的影响。骨髓输液的机理与骨组织的发生和解剖有关，在新生儿和儿童，大多数骨髓均为造血组织。在成年人，造血组织局限于扁平骨。无论儿童或成年人，骨内均有1～2条较大的静脉窦，可接受横向分布静脉管道的血液，这些血液来自骨髓的毛细血管床，横向静脉管道可将血液直接引流入中央静脉窦，也可将血液引流至较大的静脉分支内，然后再汇入中央静脉窦，然后汇人全身静脉回流系统。一方面，骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，另一方面，骨内血窦具有较大的通透性旧[2]。
骨髓输液在院外急救中优势显著，值得推广骨髓输液作为一种有意义的急救输液方式，被国外急救组织广泛应用，骨髓输液已作为美国和欧洲儿科生命支持的标准技能之一[3]。经骨髓输液非常适用于院外急救。由于现场抢救的条件限制，救护车途中颠簸，建立静脉通道非常困难，但采用骨髓输液时骨形标志容易确定，操作方便简单，成功率高，而且经骨髓输液所用时间短、效果好。研究结果显示，两组在补液后至血压恢复时间差异无统计学意义，而各自建立通道所用的时间经骨髓组平均2.4min，经静脉组所用时间为11.8min(P0.05)，差异有统计学意义。经骨髓输液由于操作容易，缩短了时间，起到了迅速复苏的效果。在低血容量性休克时，输液的速度是一个关键因素[4]。加压骨髓输液组其速度可达到原速度的几倍，与经静脉输液的效果无差异。由于经骨髓输液较静脉输液明显缩短了时间，所以，在抢救低血容量性休克时特别是在院外急救中可以优先考虑经骨髓输液，千万不可因反复选择静脉穿刺而耽误宝贵的抢救时间。经骨髓输液成人一般用髂骨，因为髂骨为扁平骨，富含红骨髓，髂嵴有一平面，骨皮质相对较薄，穿刺操作相对容易。成人胫骨骨骼较硬，穿刺时易滑脱[5]。在未成年人因胫骨内富含红骨髓，大多数的研究人员认为未成年人适于经骨骨内输液。髓输液安全、无并发症。经骨髓输液抢救休克恢复后或在骨髓输液的同时应积极建立静脉血管输液通道，静脉血管通道建立良好后应停用经骨髓输液，因为使用时间越长感染机会越多，有报道，超过12h后骨髓炎的发生率有所增加[6]。本组例经骨髓通道输液例得到6个月～1年回访，无局部骨髓炎和造血功能障碍影响。骨髓输液技术为无数的危急患者提供了生存的机会，可以降低急救患者死亡率，特别是对于无法进行静脉输液的患者，不失为一种有效、安全、快速的抢救技术。特别是骨髓输液通道建立后不仅可以快速补液，而且可以进行多种治疗。骨髓输液技术在国外已是院外医疗救护人员必须掌握的基本技能[7]，在我国推广院外急救骨髓输液技术，对提高我国院外急救水平抢救患者生命有非常积极的意义。
参考文献
[l]Americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresas—citationandemergencycardiovascularcare.Part14：pediatricad—vancedlifesupport．Circulation，,：．
[2]FiserDH.Intraosseousinfusion．NEnglJMed，,，．
[3]Guidelinesforeardiopulmonaryresuscitationandemergencycal"一diovascularcare．PartlO：pediatricadvancedlifesupporf．Circu—lation，,：．
[4]逢海东，逢海玲，于许善.骨髓腔输液在创伤急救中的应用.中国急救复苏与灾害医学杂志,,4(6):-.
[5]王贵波，李兵仓.骨内给药输液研究进展.中国急救医学，,21(8)：-．
[6]冯正权，吴宝明.骨髓输液技术的发展及应用.医疗卫生装备，,
(2)：25—27．
[7]SawyerRW，BodaiBI，BlaisdellFW，etal．Thecurrentstatusofintraosseousinfusion．JAmCollSurg，,(3)：-．
(收稿日期：-09-02)
转载自：中国急救复苏与灾害医学杂志年4月第7卷第4期
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