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围绝经期女性盆底的康复
王梅，罗新
(医院，广东广州)
中图分类号：R．2文献标志码：B
黄帝内经日：“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”对于女性来说，天癸竭，而月事枯，精气神皆受累。围绝经期是女性从生育期进入老年期所必须经历的一个生理阶段，自古以来女性大多七七而天癸将尽，这一阶段女性的卵巢功能逐渐衰退和消逝，体内性激素水平明显降低，出现一系列围绝经期症状，这种衰老退行性变加上原固有因素便会诱发出现盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction，PFD)性疾病。伴随人类社会老龄化的发展趋势和社会的发展，围绝经期女性人群越来越庞大，对生活质量要求也越来越受到重视。因此，围绝经期女性因退行性变诱发的PFD的管理就显得尤为重要。
1围绝经期卵巢功能对盆底组织结构及性功能的影响
围绝经期女性由于卵巢功能逐渐衰退，维持女性形与姿的性激素水平也随之降低，改变了盆底组织细胞外基质代谢，使基质金属蛋白酶水平升高，进而使胶原蛋白及弹性蛋白含量减少、盆底动力减弱。衰老退行性病引起的盆底结缔组织变性、萎缩，尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁吊床样结构缺陷，对尿道的支撑作用和肛提肌及韧带筋膜对盆腔脏器的支持作用也随之减弱。雌激素水平低下不仅降低性器官的神经感知敏感度，性高潮的发生与维持均受影响，同时还减少阴蒂勃起期充血；抑制阴道上皮细胞增生和角化，皱褶减少，弹性降低，黏膜萎缩、干涩；外阴失去大部分胶原和脂肪而萎缩，阴毛脱落，皮肤干燥，阴道口缩窄，从而出现性交不适或疼痛，性欲大大消减；阴道上皮细胞内糖原减少，抑制乳酸产生，使阴道自净作用减弱，对感染的抵抗力降低而发生感染或老年性阴道炎。
2围绝经期卵巢功能低下的特点及盆底功能障碍性疾病的康复策略
皇帝内经又日：二七天癸至；三七肾气均；四七筋骨盛；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰，面皆焦，发始白；七七任脉虚，天癸竭，形坏而无子。女婴在胚胎20周时的始基卵泡数量约为万，出生时卵泡总数下降到万，至青春期只剩下30万个，到35岁以后仅剩2．5万个。卵泡发育是原态池(即始基卵泡)依赖促性腺激素(gonadotropin，Gn)的刺激过渡到动态池(即生长卵泡)过程。随着年龄的增长，在卵泡数量减少的同时也伴随着卵泡质量的下降，卵泡对Gn的反应也由不敏感到敏感甚至依赖，到围绝经期，原态池体积明显减小，卵巢中能被募集的基础窦状卵泡数(AFC)减少，抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B(INHB)降低，反馈性引起基础卵泡刺激素(FSH)升高?。
2．1围绝经期卵巢储备水平的评估
在临床实际操作中，无法直接测定原态池的储备量，目前对于卵巢储备水平心1的评估，临床上常用年龄、AFC、FSH、INHB、AMH等检测。AMH主要抑制始基卵泡向生长卵泡转化，尤其对敏感的卵泡募集过程抑制明显，延缓卵巢
原态池的耗竭。因而AMH比INHB、AFC、FSH等能更早地反映出卵巢功能衰退，且不受下丘脑一垂体一卵巢轴、妊娠、口服避孕药、GnRH—a及月经周期的影响，便于检测，因此，AMH是目前反映卵巢储备水平的最佳指标。简言之，做好围绝经期女性卵巢功能的评估预测，并采取相应措施延缓卵巢功能衰退，有利于女陛平稳度过围绝经期，防治心血管疾病和骨质疏松，同时也有利于控制或延迟PFD等相关疾病的发生发展。
2．2围绝经期卵巢保养与药物干预
维护盆底功能卵巢功能的保养需从控制卵巢遗传衰老及改善累积损伤入手，调控卵巢衰老的相关关键基因(如PTEN、Tscl、Tsc2、Fox03a等)、信号通路(如PTEN／P13K／PD．PKl／AKTl与BMP／AMH／SMAD’1o)、小分子RNA以及线粒体RNA以减缓卵泡的消耗速率。线粒体氧化磷酸化产生氧自由基(reactiveoxygenspecies，ROS)，ROS攻击细胞膜、蛋白质和DNA导致线粒体功能受损，同时氧化应激还能减缩卵巢池的容积。线粒体DNA的表达量可以用来衡量细胞内的线粒体功能。因此，减轻线粒体的电子负荷，修复线粒体呼吸链的结构和功能，打破“ROS一线粒体DNA突变一线粒体功能损伤”循环是延缓衰老的根本性策略。改善线粒体功能首当其冲，辅酶QlO在线粒体中起主要的抗氧化保护作用，辅酶Q10不足将导致线粒体功能异常；白藜芦醇(其主要来源于葡萄、花生、桑葚等)是线粒体生物合成的感应子，有活化SIRTl的功能和保护线粒体功能。其次是减少自身免疫性疾病、放化疗、骨髓移植、卵巢手术等医源性卵巢功能损伤，辅以某些中草药及针灸∞o治疗可改善卵巢内环境，延缓卵巢衰老。如临床上常用的通过促进卵泡发育、分泌雌孕激素及改善卵子质量的中草药滋肾育胎丸。三是采用分离扩增生殖干细胞、卵母细胞体外激活、线粒体补
充或替换等新技术来扩大卵巢储备库，但这些技术仍需进一步分析研究，才能更好地指导临床。对于卵巢功能低下或早衰者，可予激素补充治疗(hormonereplacementtherapy，HRT)，围绝经期HRT／HT通常使用雌激素和孕激素水平，主要是为了维持代谢平衡，改善围绝经期相关症状。所采用的药物剂量远低于卵巢功能正常时卵巢所产生的雌、孕激素水平。HRT／HT剂型有口服、经皮肤、经阴道、注射等，在临床上提倡使用天然制剂类性激素，其中阴道局部雌激素治疗即可减少全身用药的副反应，又可恢复正常泌尿生殖道的pH值，按照尿道闭合的“瓶塞假设”，刺激尿道及阴道上皮的生长且增加黏膜下静脉丛血供，增厚膀胱尿道黏膜及黏膜下结缔组织，从而防治老年性阴道炎、尿失禁、反复泌尿系统感染、盆底康复器或子宫托引起的阴道溃疡，同时使阴道滑润，减少性交疼痛不适。由于围绝经期女性出现的症状、体征及需解决的问题各有不同，在应用HRT／HT时也有所区别，应结合相关检查结果、个人史、家族史等综合因素，评估并拟定个体化基础干预治疗方案。
3围绝经期合并盆底功能障碍性疾病的康复疗法
在进行盆底康复治疗时需根据患者的整体情况做相应的治疗M]，先行基础疾病治疗，如控制呼吸系统疾病、糖尿病、神经系统疾病，有泌尿生殖系统炎症者予以抗感染治疗，生殖道异常出血者则止血治疗，以维持阴道内微生态平衡。鼓励围绝经期合并PFD的女性坚持Kegel训练，尿失禁者自行记录排尿13记及自主膀胱训练。对有焦虑、抑郁等身心健康的患者同时给予认知行为疗法，对全身免疫系统功能有积极的意义，同时可提高患者盆底肌训练的依从性及生活质量。其次是改善生活模式，参加适量的体育锻炼，控制BMI指数，尤其对于腹型肥胖者尤为重要；营养均衡，多吃新鲜的当季蔬菜水果、杂粮，保持大便通畅，少喝甚至不喝咖啡、浓茶、碳酸饮料，对于尿失禁者，保持白天的液体摄入量(均匀时间分配)，晚上尽量少喝水；作息规律，保持充足的睡眠；改变不良的生活习惯，戒烟戒酒。
3．1点阵式CO，激光对外阴阴道萎缩及尿失禁的干预治疗
点阵式CO：激光治疗用波长为10．6斗m和9．6¨m的c0：激光光束爆破式和矩阵状排列辐射皮肤黏膜，而不引起周围组织损伤，使局部治疗区组织温度迅速升高，引起细胞代谢改变，诱导产生热休克反应，从而促进转化生长因子一B(TGF．p)水平升高及成纤维细胞增生。据国外学者报道CO：激光治疗能
有效降低阴道内pH值，增加阴道内乳杆菌，维持正常的阴道菌群；增加阴道鳞状上皮糖原含量，活化固有层结缔组织成纤维细胞，增加胶原及细胞外基质，丰富阴道壁及尿道周围毛细血管哺]，从而改善因雌激素水平下降引起的阴道灼热、阴道瘙痒、阴道干涉、性交疼痛、尿失禁及排尿困难等外阴阴道萎缩所致的一系列临床症状，性功能问卷评分及心理评分也明显改善[6]，围绝经期女性生活质量显著提高。虽然有文献报道点阵式CO，激光治疗外阴阴道萎缩安全有效，但是目前的文献报道有限，尤其是国内极少报道。另外，报道总体病例数偏少，尚缺乏长期、大样本数据支持。
3．2盆底康复生物反馈及电刺激的综合治疗盆底
康复治疗是轻中度PFD患者的首选治疗，具体的盆底康复治疗方法及技术详见本专题谢臻蔚教授撰写的《女性盆底康复的方法及技术》。Capobianco等¨o报
道，雌激素、乳杆菌及盆底肌肉锻炼联合电刺激的综合治疗不仅能有效地减少泌尿系感染、绝经后泌尿生殖道的萎缩症状及改善性生活质量，还有助于缓解压力性尿失禁的症状和体征，可作为一线治疗。罗新等坤1也报道，盆底康复治疗通过唤醒患者浅层和深层盆底肌肉收缩的本体感觉，改进和纠正不良的盆底肌肉收缩，进而提高盆底肌肌力，唤起性兴奋、达到性高潮和性快感，明显改善患者的性生活满意度。目前临床上常用的盆底康复治疗主要包括盆底肌肉锻炼、生物反馈及电刺激治疗，对于无法正确有效执行盆底肌肉收缩训练的患者，电刺激及生物反馈治疗则尤为重要。电刺激联合生物反馈治疗以及盆底肌肉锻炼、电刺激与生物反馈三者联合治疗具有协同效应，治疗效果更显著。但其治疗效果受年龄、产次、BMI指数、盆腔手术史、症状严重程度、肛提肌肌力和收缩情况以及尿道内压力等多种因素影响，故在治疗前应对患者进行全面盆底情况评估，根据盆底受损缺陷情况制定出最佳的个体化治疗方案以提高治疗效果。
总之，围绝经期PFD女性只单纯做盆底康复训练效果不佳，在控制基础疾病及维持卵巢基本功能的同时，应用个体化的综合盆底康复治疗，再根据需求行
点阵式CO：激光治疗，早诊早治效果好。所有轻中度PFD女性均宜先行非手术治疗，再酌情手术干预。
参考文献
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(收稿日期：．04-24)
产科急危重症抢救流程图汇！产后失血性休克抢救流程
1.根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。
2.开放两条以上的静脉通路。
3.组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；合血备血等。
4.迅速补液，20分钟内补液ml，后40分钟补液ml，好转后6小时内再补ml，按先晶体后胶体补液原则进行。
5.血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。
6.血管活性药物应用：多巴胺20mg+5%葡萄糖ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。
7.其他药物应用：如阿托品、-2、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，给予纠正。
8.应用足量有效抗生素预防感染
9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。
10.护心：若有心衰表现，给予西地兰0.4mg静注（慢）。
11.必要时果断行子宫切除术。
DIC抢救流程
1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶
2.消耗性低凝期：血小板小于×/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1
3.继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。
4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒
5.去除病因，处理原发病。
羊水栓塞抢救紧急预案流程
1.抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化考地松-mg静脉滴注
2.解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶；阿托品1-2mg静脉入壶；氨茶碱-mg静脉滴注
3.加压给氧
4.纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg静脉滴注
5.抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，ATP、辅酶A、细胞色素C
6.纠正DIC
①高凝阶段：肝素50mg、潘生丁-mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4万U静脉滴注
②消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、Vitk20-40mg静脉滴注
③纤溶阶段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸-mg、立止血1KU、新凝灵mg。
7.纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50—mg静推；甘露醇ml静脉滴注
8.选用广谱抗生素：首选头孢类
9.产科处理：第一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠
第二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂
产后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除
脐带脱垂抢救流程
1、缓解脐带压迫
①脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。
②脐带脱垂可采取脐带还纳术。
③充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。
2、提高胎儿对缺氧的耐受性
①给氧。
②静脉点滴葡萄糖及维生素C。
3、分娩方式的选择：
①宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产；
②宫口未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。
4、术后常规给予抗生素预防感染。
前置胎盘的紧急预案流程
1、一旦诊断明确或者高度可疑，应立即住院。在确保母亲安全的前提下，期待胎儿生存，降低婴儿死亡率。
2、给予补血、止血，及时做好输血及手术准备。（根据出血量多少、有无休克、孕龄、胎位、胎儿是否存活及宫口开大的程度，选择处理方法）
3、期待疗法：多用于部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎儿存活者。
①住院观察，绝对卧床休息。
②每日氧气吸入3次，每次20-30分钟。
③给予补血药物纠正贫血。
④应用宫缩抑制剂：硫酸镁、沙丁胺醇等防止早产。
⑤宫颈内口环扎术：根据颈管长度选用，防止子宫颈口扩大，有助延长孕龄。缝合时，加用宫缩抑制剂，采用硬膜外麻醉。
⑥期待至妊娠36周，主动终止妊娠。终止妊娠前，应用地塞米松促胎肺成熟。
4、终止妊娠：
①终止妊娠指征：⑴孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。⑵胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
②终止妊娠方式：
剖宫产术：⑴为前置胎盘的主要分娩方式，子宫切口的选择以避开胎盘为原则。⑵胎儿娩出后，子宫体部注射催产素或麦角新碱，切口边缘以卵圆钳钳夹止血。⑶胎盘未及时娩出者，迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血，可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙垫压迫10分钟。⑷若剥离困难，胎盘粘连或植入并出血多者，应选择切除子宫。⑸若局部渗血，用可吸收线局部“8”字缝合，或宫腔及下段填纱24小时后阴道抽出。⑹以上方法无效，可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，或行子宫全切术或次全子宫切除术。
阴道分娩：⑴仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。⑵决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即改行剖宫产术。
胎盘早剥的抢救流程
1.一般处理：输液、备血、给氧、抢救休克等应急措施。严密观察病情变化，测血压、记尿量、完善各项辅助检查，根据病情补充血容量、输血等。
2.及时终止妊娠
⑴经阴道分娩：①产妇，轻型病例，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。②先行破膜，使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，起到压迫胎盘，使之不再继续剥离的作用。③必要时静脉滴注催产素，缩短产程。④产程中严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护。
⑵剖宫产：①重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。②轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。③重型胎盘早剥，产妇病情恶化，虽胎儿已死亡，但不能立即经阴道分娩者。④破膜后产程无进展者。
3.并发症及处理：
⑴产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。
⑵剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若不奏效，可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位浆肌层。
⑶若不能控制出血或发生DIC，应行子宫切除术。
⑷DIC及凝血功能障碍：重型早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示DIC发生，应立即采取应对措施。
⑸急性肾功能衰竭：易发生在有重度妊高征，出现失血性休克并发DIC的患者。
记尿量、补充血容量，每小时尿量小于17ml时，应给20%甘露醇ml快速滴注，或速尿40mg静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。
心衰的抢救流程
1.半卧位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加压供氧。
2.镇静剂：吗啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。
3.洋地黄药物的应用：对充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血压心脏病；对阵发性室上速和快速性心房颤动或扑动并发心衰时有明显疗效，对肺心病、心肌炎等心衰疗效较差。
4.对低排高阻型心衰，给予强心利尿；多采用快速洋地黄类药物，如西地兰0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射，4-6小时后重复给药，总量不超过0.8-1.0mg。然后改用口服维持，与此同时可给予速尿20-40mg，静脉注射，对合并肺水肿者，效果更好。
5.发生急性肺水肿时，可给地塞米松10-20mg静脉注射，解除支气管的痉挛，缓解肺水肿。
6.及时终止妊娠。
7.产后72小时内，应密切观察产妇的心率、呼吸、脉搏、血压、体温，每4小时一次；心功能Ⅲ-Ⅳ级每2小时一次，严防心衰及感染的发生。
8.产后4小时内要绝对卧床休息，其后继续保证充分休息，根据心功能情况，产后至少2周后方可出院。
9.应用广谱抗生素预防感染，自临产至产后1周，无感染方可停药，尤其是预防亚急性感染性心内膜炎的发生。主要用要为青霉素等。
10.心功能级Ⅰ-Ⅱ者可以哺乳，但应避免劳累，心功能Ⅲ-Ⅳ者，不宜哺乳，及时退奶。
11.不宜再妊娠者，产后心功能良好且稳定者，可于产后1周行绝育手术，如有心衰，带心衰控制后再手术。
12.产后如果心率超过次/分，仍需继续应用强心药。
重症肝炎合并妊娠的紧急预案流程
1.应请肝病科医生协同处理。
2.预防与治疗肝性脑病：
①饮食与热量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，限制蛋白入量（小于20g/日）。增加碳水化合物，保障热量供给，维持在kcal/日以上。补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白蛋白。
②抑制肠道内产生和吸收毒性物质：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。
③脱氨药的应用：精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。
④支链氨基酸的应用：6-合氨基酸ml每日1-2次静点。
⑤维得健mg静脉滴注，每日2次。
⑥其他：10%葡萄糖ml+胰高血糖素1-2mg+胰岛素8U+50%葡萄糖ml+10%氯化钾10ml+辅酶A50U+ATP20mg静脉点滴。
⑦预防肝细胞坏死、促进肝细胞再生：促肝细胞生成素静脉点滴。
3.调节免疫功能：如胸腺肽。
4.维持水电
5.预防和治疗DIC：解质、酸碱平衡。
①动态观察血小板、PT、APTT、纤维蛋白原的变化。
②肝素应用的问题：重症肝炎在应用肝素时，必须补充新鲜血液、血浆、抗凝血酶Ⅲ；宜小计量应用；在临产或分娩结束12小时内不宜应用，以免发生创面大出血。
③在DIC治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、安全。
6.积极治疗并发症（如感染、出血、肾衰等）。
7.产科处理：
①早孕发病者首先治疗肝炎，病情好转后应尽早行人工流产术。
②中孕发病时，因手术危险性大，一般不宜终止妊娠；但个别重症患者，经保守治疗无效，病情继续发展，亦可考虑终止妊娠。
③晚期妊娠发病者，宜积极保肝治疗24小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术，应做好输血准备，备好新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
④产后注意观察阴道出血量、子宫收缩情况。
⑤抗生素预防感染，选用肝损小的抗生素，如青霉素、头孢类。
⑥回奶时避免应用雌激素。
妊娠期急性脂肪肝的紧急预案流程
1.此病凶险，处理难度大，应请肝病科医生协同处理。
2.一般治疗：
①卧床休息。
②给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。
③纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。
3.使用保肝药物和维生素C、K、ATP、辅酶A等。
4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。
5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日-mg静滴。
6.换血及血浆置换。
7.其他（纠正及治疗并发症）。
8.使用H2受体阻滞剂，维持胃液PH5避免发生应激性溃疡。
9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。
10.纠正休克，改善微循环障碍。
11.产科处理：
①一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。
②剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。
③若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。
④若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。
⑤若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。
⑥产后应注意休息，不宜哺乳。
围产期心衰抢救流程
1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。
2.应用血管活性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗
3.强心、利尿：西地兰0.4mg，速尿20-40mg
4.应用镇静剂：度冷丁50-mg肌注、吗啡5-10mg肌注
5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。
6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。
围产期心肺脑复苏的抢救流程
1.开放气道、清除喉头血液、分泌物、呕吐物
2.人工呼吸：面罩、加压给氧、气管插管、呼吸机
3.重建循环：心前区捶击、胸外心脏按压
4.开放静脉通路，行药物治疗：肾上腺素能药、碱性药
5.经上述处理5分钟无效，急诊剖宫取胎
6.保持脑灌注：应用血管活性药物，补液
7.心电监护，请内科会诊，协助抢救。
急性胎儿宫内窘迫的抢救流程
1、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。
2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5%碳酸氢钠ml。
3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。
①宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。
②宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。
子宫破裂的抢救流程
1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。
2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。
①若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。
②破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。
③若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。
3.术后给予足量有效抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。孕产期抑郁障碍治疗原则孕产期抑郁障碍是指女性在妊娠期或产后4周内出现的抑郁情绪，严重患者可出现精神病性症状。根据其发生的时间不同可分为妊娠期抑郁障碍和产后抑郁障碍。
妊娠期抑郁障碍：
症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可；如既往有过轻-中度发作，可给予认知行为治疗和人际关系治疗；重度或有严重自杀倾向的患者可考虑抗抑郁剂治疗，当前孕妇使用最多的抗抑郁剂是SSRI类，应尽可能单一用药并考虑患者既往治疗情况；对于药物治疗无效或不合适的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗。
目前抗抑郁药在孕期使用的风险及安全性尚无最后定论，妊娠期使用抗抑郁剂产生的不良事件主要涉及胎儿发育、新生儿发育和长期发育3个问题。除帕罗西汀外，孕期使用SSRI类抗抑郁剂并未增加患儿心脏疾病和死亡风险，但可增加早产和低体重风险；SNRI类药物和米氮平可能与发生自然流产有关；队列研究显示，孕晚期使用抗抑郁剂可能与产后出血有关。
产后抑郁障碍：
轻度患者可采用人际关系治疗、认知行为治疗以及系统家庭治疗；如症状持续加重，应考虑采用药物治疗或心理治疗合并药物治疗。
SSRI类抗抑郁剂常作为治疗首选；除氟西汀外，抗抑郁剂在乳汁中的浓度较低；此外，还有研究显示哺乳可以减少产后抑郁发生风险，对母亲和孩子都有积极作用。
资料来源：中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江马辛主编96-98.
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