当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 临床实践技能第一站18号题组5
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简要病史：女性，40岁，反复下腹痛，排粘液便或血便4年，复发1各月门诊入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月23日题号：35病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，发病与饮食(需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物)，药物,:劳累，受凉，精神因素的关系。
2分
(2)腹痛的具体部位，程度，规律性(如腹痛与进餐、排便的关系，)加重或缓解因素。
2分
(3)大便或血便次数，量具体性状，有无里急后重。
2分
伴随症状有无发热，盗汗，乏力,呕吐，关节痛及眼部症状。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无慢性细菌性痢疾，阑尾炎，炎性肠病，肠寄生虫病，肿瘤及精神，神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。月经婚育史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性，46岁，乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月23日题号：36病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，发病与饮食(需询问是否进食粗糙性食物)，药物，劳累关系。
2分
(2)腹胀的部位，程度，乏力的程度
2分
(3)呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有食物。
1分
(4)黑便的次数，量，具体性状。
1分
(5)伴随症状有无腹痛，头晕，心悸，意识障碍。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:粪常规+隐血，血常规，肝肾功能，腹部B超检查。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无消化性溃疡，肝病，血液系统疾病及肿瘤病史，有无地方病及流行病区居住史，每日饮酒量，有无肿瘤家族史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月23日)（时间15分钟，总分22分）
男性，24岁。右上腹撞伤后腹痛2小时。
患者于2小时前在抓公牛时，被牛撞伤右上腹，随即出现剧烈腹痛，自觉全身乏力，心悸，四肢发凉，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍，无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难，无大小便失禁，被路人送到我院急诊科就诊，在转运途中诉严重口渴。既往体健，无慢性心、肝、肾疾病病史，无烟酒嗜好。
查体：T36.2℃，P次/分，BP80/45mmHg。神志清楚，面色苍白，表情痛苦，四肢湿冷。胸廓无畸形，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显，肝脾肋下均未触及，Murphy征（－），双肾区无叩痛，移动性浊音（＋），听诊肠鸣音1～2次/分，脊柱、骨盆、四肢无异常。
辅助检查：Hb90g/L，WBC12×/L，N0.90，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．腹部闭合性损伤（1分），肝破裂（2分）。
3分
2．失血性休克。
1分
二、诊断依据（5分）
1．腹部闭合性损伤，肝破裂。
（1）青年男性，右上股部外伤2小时。伤后感右上腹疼痛。
1分
（2）查体：心率快，BP80/45mmHg，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
2分
2．失血性休克
（1）上腹部外伤史，移动性浊音阳性，考虑内出血。
1分
（2）心率增快，血压低，面色苍白，四肢湿冷。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．脾破裂。
1分
2．肠破裂。
1分
3．胸部闭合性损伤，肋骨骨折。
1分
4．胸腹联合性损伤。
1分
四、进一步检查（4分）
1．诊断性腹腔穿刺。
1分
2．胸部X线检查。
1分
3．必要时腹部CT检查。
1分
4．术前检查凝血、尿常规等。
1分
五、治疗原则（5分）
1．严密监测生命体征，禁食水。
1分
2．抗生素预防感染。
1分
3．扩容抗休克，行输液输血治疗。
1分
4．边抗休克，边准备手术。
2分
(5月23日)（时间15分钟，总分22分）
男性，27岁。外伤后腹痛3小时。
患者3小时前在足球场踢球时，不慎被队友踹伤左上腹部，当即感到左上腹部疼痛，为持续性胀痛，无头晕、头痛、意识障碍，无胸痛、咳吸、咯血、呼吸困难，无大小便失禁。就近送医，行腹部B超检查示：腹腔积液，左膈下明显。予补液治疗，病情未缓解，紧急转送入院，途中患者诉口渴、心慌、全身发冷。伤后患者精神差，未进食，未解大小便既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.0℃，P次/分，R25次/分，BP82/55mmHg，意识淡漠，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，伸舌居中，甲状腺不大，胸廓挤压征阴性。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心尖部未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹肌略紧张，全腹有压痛，左上腹明显，有反跳痛，肝脾肋下均未触及，Murphy征（－），双肾区无叩痛，移动性浊音（＋），听诊肠鸣音2次/分，脊柱、骨盆、四肢无异常。
实验室检查：血常规：Hb72g/L，RBC2.85×/L，WBC11.5×/L，N0.80，PLT×/L。尿常规（－）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．腹部闭合性损伤（1分），脾破裂（1.5分）。
2.5分
2．失血性休克。
1.5分
二、诊断依据（6分）
1．腹部闭合性损伤，脾破裂
（1）踢球时被踹伤，左上腹为直接受力点。
1分
（2）腹部持续疼痛，左上腹部显著。
1分
（3）腹肌略紧张，全腹压痛，左上腹明显，移动性浊音（+）。
1分
（4）腹部超声提示：腹腔积液，左膈下明显。
1分
2．失血性休克
（1）外伤史明确。
0.5分
（2）出现口渴、心慌、全身发冷。
0.5分
（3）P次/分，BP82/55mmHg，意识淡漠，贫血貌。
0.5分
（4）腹部超声提示腹腔积液，Hb72g/L。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．胸部损伤（肋骨骨折或血气胸）。
1分
2．肝破裂。
1分
3．胃肠损伤。
1分
4．胰腺损伤。
0.5分
5．肾脏损伤。
0.5分
四、进一步检查（4分）
1．诊断性腹腔穿刺。
2分
2．胸腹部X线或CT检查。
1分
3．尿常规及血、尿淀粉酶检查。
1分
五、治疗原则（4分）
1．严密监测生命体征，禁食水。
1分
2．输血、输液，补充血容量，抗休克。
1分
3．应用抗生素等。
1分
4．急诊手术。
1分
(5月23日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，28岁。妊娠31周，血压升高3周，腹痛伴阴道流血1小时。
患者停经约6医院就诊查尿hCG阳性，停经后无不适，停经4个月余感觉胎动至今，现妊娠31周，孕期常规产检，孕25周糖耐量试验结果正常。3周前自测血压/mmHg，未就诊。1周前出现头晕、视物模糊，医院检查测血压/mmHg，尿蛋白（＋），给予“降压药物治疗”（具体不详），因担心药物对孩子有影响，口服2日后停药，后未监测血压。1小时前突然出现持续性腹痛伴少量阴道流血，色暗红，伴头晕、恶心、乏力，医院，既往体健，否认孕前高血压病史，无血液系统疾病、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。G1P0。其母亲有高血压。
查体：T36℃，P次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢水肿
产科检查：宫高35cm，腹围cm，子宫张力大，底部压痛，呈板状，胎位不清，胎心监护示；胎心次/分。
辅助检查：Hb75g/L，WBC6.5×/L，PLT×/L。蛋白尿（＋＋＋）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．胎盘早剥。
2分
2．失血性贫血。
0.5分
3．失血性休克。
0.5分
4．重度子痫前期。
0.5分
5．胎儿窘迫。
0.5分
二、诊断依据（5分）
1．胎盘早剥
（1）孕妇，妊娠31周，妊高症伴腹痛、阴道流血1小时。
1分
（2）宫高35cm，腹围cm，子宫张力大，底部压痛，呈板状，胎位不清。
1分
2．失血性贫血
阴道流血1小时，贫血貌，Hb75g/L。
0.5分
3．失血性休克
阴道流血1小时，BP80/50mmHg。
0.5分
4．重度子痫前期
患者3周前发现血压升高，既往无高血压病史，1周前血压/mmHg，尿蛋白（＋＋＋）。
1分
5．胎儿窘迫
胎位不清，胎心率次/分。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1．前置胎盘。
2分
2．先兆子宫破裂。
2分
四、进一步检查（5分）
1．B型超声检查。
3分
2．凝血功能、肾功能检查、血型。
2分
五、治疗原则（4分）
1．术前准备，扩容，备血。
2分
2．急诊剖宫产终止妊娠。
2分
(5月23日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，23岁。妊娠32周，发现血压升高1周，加重2天。
患者平素月经规律，现妊娠32周，停经40天开始出现早孕反应及尿hCG（＋），孕早期核实孕周无误，定期产检，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血史。孕24周糖耐量试验结果正常，1周前产检时发现血压升高至/90mmHg，给予口服“硝苯地平”治疗（具体不详），监测血压波动于～/90～95mmHg。2天前患者觉头昏不适伴视物模糊。既往体健，无高血压病史，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史，G1P0。其父亲有高血压。
查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP/mmHg。神志清楚，精神可，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇红润，甲状腺不大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
妇科检查：宫高27cm，腹围89cm，LSA，胎心次/分。
实验室检查：尿蛋白（＋＋＋）。B超提不：胎儿相当于32周大小。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
重度子痫前期。
4分
二、诊断依据（5分）
1．妊娠32周，发现血压升高1个周。既往无高血压病史。
2分
2．查体BP/mmHg。宫高27cm，腹围89cm，LSA，胎心次/分。
1分
3．辅助检查尿蛋白（＋＋＋）。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1．慢性肾炎合并妊娠。
2分
2．慢性高血压合并妊娠。
2分
四、进一步检查（5分）
1．眼底检查。
1分
2．24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查。
2分
2．24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查。
2分
五、治疗原则（4分）
1．给予休息、镇静、降压等治疗。
2分
2．地塞米松促胎肺成熟，病情稳定，可考虑期待治疗。
1分
3．硫酸镁预防子痫。
1分
未完待续......
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