当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 个OTSC夹在严重胃肠出血穿孔和
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摘要
目标：观察OTSC系统对严重胃肠出血、穿孔和瘘患者的治疗有效性及其临床结局的影响。
方法：本研究纳入年2月至年10月使用了个OTSC夹的84例患者。严重上消化道(GI)出血患者41例(48.8%)，下消化道出血3例(3.6%)，穿孔7例(8.3%)，二次穿孔18例(21.4%)，内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）后出血12例(14.3%)，慢性瘘3例(3.6%)。
结果：78/84例患者(92.8%)在OTSC首次治疗中获得技术成功。75/84例患者(89.28%)获得临床成功。本研究患者的总死亡率为11/84(13.1%)，见于威胁生命的上消化道出血患者。其他治疗组无死亡。OTSC成功用于35/41(85.36%)例上消化道出血患者、3/3例下消化道出血患者。技术上穿孔闭合率达%，因OTSC之外的其他情况，只有4/7cases(57.14%)例患者获得临床成功。技术和临床上，预防EMR和ESD术后出血或穿孔的成功率均为18/18(%)，瘘的闭合率均为3/3（%）。与OTSC使用相关的并发症2例(2%)。
结论：本研究是迄今为止发表的最大的单中心试验，证实了OTSC对消化道急症和并发症的治疗价值。进一步临床研究有助于明确和优化其针对性和预防性应用的适应证。
关键词：OTSC；内镜治疗；胃肠道出血；穿孔；瘘
核心提示：在本回顾性研究中，评估了新型内镜夹OTSC治疗严重胃肠道出血、穿孔和瘘的疗效。个OTSC夹用于84例患者，75例获得临床成功，成功率89%，35/41例严重上消化道出血患者和所有下消化道出血患者（3例）治愈，成功率85.36%。穿孔技术闭合率%，但因与OTSC无关的病情，仅4/7例患者(57.14%)临床成功。预防EMR和ESD术后继发出血或穿孔的临床和技术成功率均为18/18(%)。与OTSC使用相关的并发症2例。这项迄今为止最大的单中心研究证实了OTSC内镜治疗消化道急症和并发症的价值很高。
介绍
OTSC(OVESCOEndoscopyAG,Tuebingen,Germany)是一种新型内镜器材，最近在欧洲、美国，以及其他其他非欧洲国家获得技术许可上市。这种夹子由弹性超强的镍钛诺合金制成，捕熊陷阱样外观，安装在透明帽内。对比目前使用的静脉曲张结扎环装置的机械原理，该夹是通过转动附在内镜轴上的轮子操作的。应用时以丝线牵引，从远端的透明帽中释放，夹取邻近组织于OTSC夹的齿间。与手术吻合钉类似，夹子齿间距离适当可使被夹的组织血运充沛而保持活性。基础研究以猪为模型，施以经自然腔道内镜手术（NOTES），内镜全层切除术后缺损闭合，以及出血模型的止血[1-6]。这种夹子自年在欧洲上市[7-9]。OTSC夹(No.K)于年12月通过FDAK审查，批准用于内镜标记、止血、直径小于2mm的胃肠道穿孔闭合。但至今发表的临床资料有限。本研究回顾性分析84例患者，为该夹在消化道急症，如消化道出血、穿孔和瘘，以及预防复杂切除术后出血和穿孔中的应用提供临床资料。据我们所知，这是OTSC应用最大的单中心研究。
材料与方法
OTSC的适应证获得临床应用批准。试验前签署知情同意书。回顾年2月至年10月在我中心置入OTSC的所有患者。前瞻性收集并回顾性分析患者的人口统计特征、手术指证、术前尝试性治疗、手术技术和临床结局成败，以及不良事件。技术成功定义为OTSC放置并成功释放的数量或百分比。临床成功定义为基于预期治疗，消化道成功止血者、穿孔或瘘闭合后荧光内镜检查造影剂无外溢。
GI:胃肠道。
上消化道常规使用12/6tOTSC。下消化道直肠常规使用14/6tOTSC，临近直肠的结肠使用12/6tOTSC。所有OTSC的放置均有4位高级内镜医生完成。对于上消化道或结肠急性出血事件，常规使用双通道胃镜放置内镜夹，如果病变位置可以达到，胃镜(EGDFujifilm,Tokyo,Japan)也可以用于结肠。否则需使用标准结肠镜(ECZM-type;?Fujifilm,Tokyo,Japan)。所有患者均给予咪达唑仑或异丙酚镇静。
识别病变后，撤回内镜，在远端安装OTSC。重新插入内镜，以病变为中心，将组织吸入透明帽中。消化道穿孔者因穿孔漏气，负压吸引不能有效地将组织吸入透明帽中，传统的抓取钳或双臂抓取器(OVESCOCorp.,Tuebingen,Germany)可用以将组织拖入透明帽中。在为数不多的瘘患者中，我们联合应用负压吸引和标准抓取器抓取组织。
严重出血患者必须使用双通道内镜，因为负压吸引由第二个通道产生。Y形适配器通过内镜通道与中间体相连，可实施强力冲洗，保留第二通道开放负压吸引。使用双臂抓取器时，将其插入第二通道，以避免由于仪器和丝线的摩擦过早释放OTSC夹。
如果必要由内镜医生做随访检查。否则视患者临床疾病和手术情况做常规随访。
结果
绝对值、百分比、平均数或中位数、标准差用于描述性统计。纳入年2月至年10月的84例患者，平均71岁（2-98岁），其中女性34例，男性50例，ASA2-4，使用OTSC夹个，77个12/6t夹和24个14/6t夹（见表1）。78例(92.8%)患者获得技术成功。75例(89.28%)患者临床治愈（见表2）。首次内镜检查中，平均每人放置OTSC夹1个（1-3个）。仅2例患者需要内镜干预重新放置夹子。视个人情况，58例(69%)患者预防性给予抗生素。按照不同的适应证，分段陈述结果。
胃肠道出血
41例活动性或新发的上消化道大出血患者，入院时或急诊内镜前血红蛋白7g/dL（见表2）。41例患者中13例(31.7%)患者前期止血（标准的内镜止血夹或肾上腺素注射联用止血夹）失败（图1A-D）。35例患者(85.36%)获得技术成功。本组共使用43个夹子，只有2例患者需要多个夹子联合应用。
急性出血患者38例(92.7%)；恶性溃疡出血患者2例(4.9%)，其中胃腺癌1例、胃淋巴瘤1例；贲门失弛症患者以30mm球囊扩张后深层肌肉撕裂严重出血1例(2.4%)（见表2）。消化性溃疡组中，13例胃溃疡（胃窦2例，胃角2例，胃体9例），8例幽门或十二指肠球部溃疡，17例十二指肠第二、三段溃疡。上消化道出血41例患者中，31例(75.60%)患者用过抗凝治疗；9例(21.95%)服用华法令；17例(41.46%)服用阿司匹林；4例(9.75%)使用了肝素或依诺肝素；1例(2.4%)使用阿司匹林联合氯吡格雷抗凝。
EMR:内镜下黏膜切除术；ESD:内镜黏膜下剥离术;GI:胃肠道。
在消化道出血组，35例(85.36%)患者获得临床成功。其中1例患者十二指肠球后壁溃疡经传统内镜止血（注射和内镜夹）治疗后外科缝合胃十二指肠动脉继发再次大出血。溃疡面应用OTSC成功治疗外科术后再次大出血（图2A-D；视频1）。不幸的是，OTSC应用的术后第10天，患者进食固体食物后再次发生出血。由于慢性阻塞性肺病患者的手术高风险，再次放置OTSC成功。患者存活并于OTSC二次术后第7天出院。
5例(12.2%)患者因高出血病变或治疗失败中转手术。这些患者中，ForrestⅠa溃疡出血4例，ForrestⅡb溃疡出血1例（表2）。5例患者中的4例ForrestⅠa患者因能见度低，夹子一开始就放置困难。1例ForrestⅡb患者夹子放置成功（表2）。
下消化道出血的3例患者为直肠部位出血，其中放射性肠炎反复直肠溃疡出血2例，另1例直肠溃疡原因不明。这一组的3例（%）患者均获得技术和临床成功（表2）。
图1：胃角ForrestⅡa溃疡(A-D)。用标准内镜夹夹闭可见的血管发生急性出血。使用12/6t型OTSC成功止血。
图2：源自胃十二指肠动脉的十二指肠球后壁严重复发性溃疡出血，尽管内镜施夹、外科锁边缝合依然无效。溃疡基底部可见外科缝线(A)；冲洗和负压吸引过程中间歇性大出血(B)；将溃疡面拖进附件远端透明帽，成功释放12/6t型OTSC夹。
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图3：内镜下黏膜切除术切除结肠右曲直径2cm的管状绒毛腺瘤后形成急性穿孔(A-I)。以2个14/6t型OTSC成功侧侧闭合大缺损。
穿孔闭合
关于穿孔闭合，技术成功率%（7/7）。共使用9个OTSC夹。因溃疡较大，2例患者需要使用2个OTSC夹侧侧闭合缺损（表2）。
由于OTSC以外的其他原因，只有4例(57.14%)患者获得临床成功。1例患者为电凝止血时甲烷爆炸导致的极度罕见的结肠毁损，术后即刻CT扫描显示腹腔游离液体和气体。患者当天就实施了乙状结肠切除和腹腔灌洗术。切除的手术标本显示OTSC成功闭合了2个1.5cm的肠壁缺损。1例患者实施内镜下黏膜切除术，切除了结肠肝曲2x2cm的息肉，使用2个14/6t型OTSC夹(Figure3A-I,Video2)成功闭合缺损。该患者在放置第二个OTSC（21mm外径）夹时出现腹胀。穿孔疑似乙状结肠憩室，但内镜未被证实。术后即行腹部影像学显示腹腔游离液体和气体。患者行乙状结肠切除术后，证实憩室穿孔，术后恢复良好。术中检查肝曲缺损闭合良好。此外，1例2岁幽门狭窄患者球囊扩张术后疑似不全穿孔。因幽门水平使用夹子闭合效果不确切，继而实施手术取出夹子。
3例患者内镜损伤黏膜±浅肌层，造成不全穿孔，增加了继发穿孔的风险。其中1例发生在内镜通过狭窄的多发憩室的降结肠时。另2例内镜推进至乙状结肠中下段时，可能用力过度产生损伤。这3例患者使用12/6t型OTSC系统，%获得技术和临床成功。闭合后荧光内镜下直视检查造影剂未见渗漏。1例患者在腹腔镜胆囊切除术中，医源性损伤了邻近胆囊残株的十二指肠大憩室，用OTSC夹治疗。
预防继发性穿孔和出血
复杂的大范围内镜下切除术（10例EMR，8例ESD。见表2）可造成消化道壁不全损伤，18例这样的患者使用OTSC以预防继发性穿孔(PSP)。本组18例患者全部获得技术和临床成功，成功率%。总共放置29个夹子，7/18(38.8%)患者一次手术置入多个OTSC夹。腔内术后注入水溶性造影剂24h内未见泄漏。未出现再次穿孔。
广泛EMR或ESD后，创面多根基底血管≥2mm的12例(14.28%)患者使用OTSC夹预防继发性穿孔。本组12例患者%获得技术成功，OTSC治疗后无出血。10例(83.3%)有明确出血的患者使用OTSC全部成功地防止了出血的发生。2/12例(16.6%)患者ESD后使用标准内镜夹治疗失败，发生再出血，改用OTSC治疗成功。
闭合瘘管
经皮内镜下胃造口术后持续性肠外瘘患者2例，使用OTSC成功闭合瘘管。1例患者是在2个假性胰腺囊肿经胃内引流时反复扩张窦道形成的瘘，使用OTSC成功闭合（表2）本组3例患者%获得技术成功，共使用3个夹子。%患者获得临床成功，无需再次手术。
死亡率
本研究共11例(13.09%)患者死亡，皆为胃肠道出血者。ForrestⅠa患者发生出血性休克而死亡者最多，4/41(9.75%)。1例患者尽管给予内镜手术，随后又中转开腹，仍然死于出血性休克。1例87岁和1例92岁的患者因外科医生和家属拒绝手术而死亡。两例患者均死于穿透性溃疡。7例患者死因与再出血无关：2例死于呼吸功能不全和多脏器衰竭，3例死于急性心衰（2例非ST段抬高型心梗，1例心肾综合征），1例金黄色葡萄球菌感染的脓毒症，1例脑出血。
并发症
上述提到的1例患者使用OTSC成功闭合结肠肝区息肉EMR后产生的较大穿孔，继发性穿孔发生在相对狭窄的乙状结肠多发憩室。推测继发性穿孔发生在置入第二个夹子（外径21mm）时内镜推进的过程中。患者顺利行乙状结肠切除术。术中检查结肠右曲，发现两个14/6tOTSC夹闭合穿孔良好。术后患者一般情况良好。
1例患者使用了传统的抓取钳，结果OTSC释放后被卡在齿间。OTSC置入食管远端是为了预防穿孔，因怀疑透明帽辅助法EMR中切除了内部肌层。抓取器的手柄被切掉，然后退出内镜。使用聚焦的氩气等离子电凝刀试图打开OTSC未能成功。将OTSC一边的两个角抓入机械碎石篮和金属螺旋器，也未成功。最后成功地逐步机械地去除夹子，并计划用OTSC再次闭合穿孔。内镜末端备有一个坚硬的附属帽(外径14.8mm,MAJ--,OlympusOptical,Tokyo,Japan)。去除夹子后，患者的情况良好，无需再使用OTSC。
讨论
胃肠道出血和穿孔需要立即仔细的内镜治疗，以防止因出血而发生血流动力学改变，或因穿孔不全闭合导致消化液在腹腔积聚形成脓毒症这样的并发症。胃肠道出血内镜治疗的传统方法是电凝止血、肾上腺素注射或使用止血夹。通常需要使用多个止血夹。上消化道和下消化道穿孔一般由外科医生处理，对于有明显合并症的患者经内镜闭合缺损可避免开腹手术。OTSC夹是最近医疗器械市场内镜手术中的重要工具。但是基于大量患者的经验积累仍然有限，大多数发表的文献是实验性的或小样本研究[10-12]。以猪为研究对象的对照研究显示，在各种经自然腔道内镜手术（NOTES）和人造十二指肠和结肠穿孔中OTSC成功闭合缺损[2,5,13,14]。Kirschniak等于年首次报道用OTSC成功治疗11例严重胃、结肠出血和消化道穿孔患者[7]。他近来报道的最大的用OTSC治疗的单中心回顾性研究，只纳入50例出血、穿孔和瘘患者[12]。Haito-Chavez等[15]报道了北意大利第一例研究。至今，使用OTSC最大的国际多中心研究纳入了例胃肠道瘘、穿孔的患者。
在这个最大的回顾性单中心研究中证实了Repici等[10]和Manta等[16]的结果，OTSC可辅助治疗危及生命但又无法承受标准止血手术和器械的患者。严重的上消化道出血是最具挑战的胃肠道急诊。死亡率3.5%－14%[17-19]。有效的工具控制难治性出血是必要的，尤其对高危患者而言，可改变临床结局。本研究中，严重非静脉曲张的胃肠道出血(ForrestⅠa,Ⅰb,ⅡaandⅡb;血红蛋白7g/dL)的治疗是令人鼓舞的。虽然如此，OTSC应用系统仍在急诊出血的治疗中受到一定限制。确定出血来源后，退出内镜以安装OTSC，类似静脉曲张结扎环。但安装OTSC系统快速简便，短期培训即可掌握技术[20]。
年Schurr等[1,21]发表了一篇以OTSC闭合实验幸存猪的医源性结肠穿孔。作者得出结论，OTSC系统是闭合医源性穿孔简单安全的方法，是手术修补之外的又一可选方法。年Weiland等[22]在系统性文献回顾中，评估OTSC闭合医源性穿孔和吻合口瘘的成功率。这篇文章分析了17篇临床研究，22篇临床前实验，发现高达80%-%的患者手术成功，57%-%的患者永久治愈。本研究证实了类似的穿孔闭合结果。但有一局限，即本研究的穿孔患者样本量小。在实验中，消化道透壁缺损可用OTSC闭合[23]。但Matthes等[20]的猪模型实验显示，只有直径5-20mm的胃缺损和10-25mm的结肠缺损可以用一个OTSC可靠闭合。更大的缺损建议使用2个OTSC夹。
以前发表的关于OTSC的资料显示，OTSC的适应证不局限于消化道医源性穿孔和出血。在保证有效的外引流的前提下，瘘管和继发性瘘也可使用OTSC系统成功闭合[24-28]。Baron等[29]在最近发表的文章中，回顾美国OTSC放置的多中心研究。31/45患者具有吻合口瘘或瘘。其中，永久闭合者达20/31(65%)。Haito-Chavez等[15]的研究有相似的长期成功率60.2%，中位随访时间为天。需要进一步临床研究以明确、优化并限制OTSC的适应证。
尚无证据支持成功置入传统夹子或OTSC夹后如何进行营养管理，尤其是严重的胃肠道出血。我们做过1例胃十二指肠动脉来源的出血成功止血后10天再次严重出血的患者，术后进食了包括肉食在内的固体食物。直到进一步临床症状表现出来，才证实为严重出血。OTSC施夹术后3天流质饮食，其后软食至少14天，以预防OTSC早期脱落。
急诊的前瞻性随机研究很难开展，因此资料有限。我们的经验显示OTSC代表一种有用的工具，预防广泛内镜切除术后继发性坏死和穿孔。但目前尚缺乏前瞻性研究结果。
本研究的1例患者治疗中，将抓取器卡在夹子齿间，是使用OTSC系统出现的非常罕见的并发症。按照厂家的推荐，释放夹子前应充分回撤抓取器，这种潜在的严重并发症即可有效避免。大多数患者使用负压吸引即可将目标组织纳入透明帽内，尤其是在急诊的情况下。夹子放错位置可能需要去除夹子。迄今为止的报道中，仅有很少的病例需要去除OTSC。F?hndrich等[30]首次报道使用Nd:激光器成功取出3例患者的OTSC夹。但Nd:激光器并非每个内镜中心所必备，而且还会产生组织损伤，所以对OTSC放错位置的患者使用受限。Neumann等[31]在猪模型上用导丝体外去除夹子，8/15(53.3%)成功，成功率较低。Schmidt等[32]报道了一种切夹设备模型(DCClipCutter,OvescoEndoscopy)。与汽车发动机的触发管相似，将夹子置入叉子样的装置中，通过放电打开夹子。至今仍缺乏OTSC是如何打开的相关资料。OTSC由镍钛诺合金组成，可永久植入人体。而一些OTSC可因增生的组织自然脱落。我们需要不同解剖学定位的系统性研究，为后续去除夹子提供建议。
总之，本研究证实了OTSC在治疗严重胃肠道出血、瘘和穿孔中的有效性。需要进一步研究观察其在高风险出血患者中的系统应用，或在预防多发病患者继发穿孔或出血中的作用。
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