大剂量肾上腺素抢救心跳骤停的病例分析

来源：广西医科大学学报

作者：邹霞，张光英，陈益凤，杨芙柳，林成新，广西医院麻醉科

术中大出血是外科手术常见的并发症之一，处理不及时可致有效循环血容量迅速减少，全身器官缺血缺氧导致严重并发症，非预见性术中大出血更为凶险，极易导致失血性休克甚至心跳骤停。肾上腺素作为心肺复苏的药物基石可促进自主循环恢复，但鉴于肾上腺素的不良反应，目前大剂量肾上腺素不作为心脏骤停的常规推荐。广西医院在胸外心脏按压基础上使用大剂量肾上腺素成功抢救1例术中急性失血性休克致心跳骤停的患者，心肺复苏成功后无明显并发症，现将病例报道如下，以探讨特殊病例心肺复苏时肾上腺素使用量。

1.临床资料

患者，男，62岁，cm，56kg，农民。因“发现左下腹肿物9月伴大便性状改变7月”入院。既往有乙型病毒性肝炎5年余，否认高血压、冠心病、糖尿病史。术前诊断为“乙状结肠恶性肿瘤并肝、两肺转移；乙状结肠不完全性梗阻；乙型病毒性肝炎并肝硬化”。术前常规检查未见明显异常，见表1。

拟在全身麻醉联合硬膜外阻滞下行腹腔镜下乙状结肠肿瘤切除术。患者于年5月8日入手术室后监测心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳及体温（T）。08:05硬膜外腔注射试验剂量2%利多卡因3mL；08:14靶控输注丙泊酚（血浆浓度3μg/mL）及瑞芬太尼（血浆浓度3ng/mL）行麻醉诱导，予顺阿曲库铵15mg后行气管插管、桡动脉及颈内静脉置管；分别于8:20和9:10硬膜外腔注射0.%罗哌卡因5mL，术中予丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷维持，手术过程顺利；11:34缝皮时患者出现血压下降，予减少麻醉药用量、静脉推注麻黄素、去甲肾上腺素和地塞米松等处理后血压回升。

11:55术毕摆回平卧位时血压下降至8.91/4.66kPa，予扩容、静脉推注去甲肾上腺素等处理后血压稍上升；12:02血压急剧下降至4.12/2.53kPa，立即予肾上腺素1mg静脉推注无效，继续多次予大剂量肾上腺素静脉推注（1~6mg/次），共推注肾上腺素32mg，血压仍继续下降至1.33/0.27kPa；12:10患者出现心跳骤停，立即予胸外心脏按压；12:12患者出现室颤，J胸外电除颤后继续胸外心脏按压，同时予40mg肾上腺素持续静脉泵注（10~30μg/kg·min）并间断推注大剂量肾上腺素。

患者腹部彭隆，引流出鲜红色液体，考虑腹腔内出血，立即剖腹探查，见肠系膜下动脉根部自腹主动脉分出处有一搏动性出血，按压止血同时予乳酸钠林格氏液、羟乙基淀粉及琥珀酰明胶快速扩容，碳酸氢钠纠正酸中毒，共吸出腹腔血液mL。12:18再次出现室颤，予电除颤后恢复窦性心律，心脏按压期间共使用肾上腺84mg。

随后根据血压调整肾上腺素用量，收缩压维持在3.86~12.77kPa，舒张压维持在1.86~8.91kPa；12:20查血气示pH7.，氧分压（pO2）35.51kPa，二氧化碳分压（pCO2）4.58kPa，碱剩余（BE）-5mmol/L，血红蛋白（Hb）5.8g/L，血细胞容量（Hct）17%，Na+mmol/L，k+4.9mmol/L，Ca2+1.11mmol/L。12:22患者再次室颤，继续胸外心脏按压，电除颤后转为房颤心律，随后转为窦性心律。继续予快速扩容、大剂量肾上腺素升压等处理，收缩压维持在9.58~10.11kPa，舒张压维持在1.20~3.19kPa。12:27予上冰帽后，鼻咽腔温度维持在33.2~35℃之间。

12:29血气示pH7.，pO24.69kPa，pCO24.35kPa，BE9mmol/L，Hb测不出，Hct10%，Na+mmol/L，k+3.0mmol/L，Ca2+0.62mmol/L。12:36予地塞米松20mg并输注去白红细胞6U，血压回升并维持收缩压在14.63~21.28kPa，停用肾上腺素，至12:40使用肾上腺素总量为mg（图1）。

13:09输注血浆mL，12:50予甘露醇mL，至16：30完成腹主动脉损伤修补术送至ICU时，术中出血共mL，尿量mL，共输注红细胞29U，血浆mL，冷沉淀20U，胶体0mL，晶体mL。患者入住ICU后继续予冰帽等治疗。20:40患者神志模糊，可部分完成指令性动作。次日10:30清醒，可完成指令性动作，脱呼吸机后拔除气管导管。术后第3天转回普通病房继续治疗，ICU停留时间为42.5h，术后17d出院，1个月后随访未见明显并发症。

2.讨论

术中心跳呼吸骤停是手术室常见的危急事件，手术中发生率为0.‰~4.‰。本例因术中非预见性急性失血性休克导致心跳骤停患者，抢救时使用大剂量肾上腺素，复苏成功后无明显后遗症，临床上较少见。大剂量肾上腺素目前不作为心肺复苏期间的常规推荐干预，但由于本例大出血患者的特殊性，在心肺复苏期间使用了大剂量肾上腺素并获得了较好的临床结果。

笔者认为标准化的治疗不一定能使特殊患者获益，尤其是手术室内意外失血性休克导致心跳骤停的患者，个体化的治疗是必要的。本例心脏骤停属于创伤性心跳骤停。在创伤性心脏骤停中，最常表现为全心停搏，肾上腺素能促进全心停搏患者自主循环恢复，或将全心停搏转化为包括心室颤动在内的无脉电活动，后者更容易恢复自主循环。

本次使用大剂量肾上腺素帮助患者恢复自主循环可能是抢救成功的关键。肾上腺素可以破坏血脑屏障的通透性从而降低颅内压，增加脑组织氧分压以促进失血性休克期间脑代谢保护。同时大剂量肾上腺素可能减少了大量液体复苏的需要，减轻脑水肿。然而，由于肾上腺素的不良反应，近年来关于肾上腺素在心肺复苏中的使用存在争议。

本例因术中急性失血性休克继发心脏骤停的患者，在复苏时使用了大剂量肾上腺素，患者自主循环恢复且无任何神经功能障碍。笔者认为患者获得良好结局可能与几个关键原因有关。首先，患者的特殊性。本例患者在发生心跳骤停时处于特殊的生理条件和可逆的病因。在欧洲复苏指南中，特殊患者被定义为具有严重合并症的患者，但在笔者看来，健康状况良好的患者应该包括在内。

本例患者具有良好的器官代偿能力，并且患者的心跳骤停的原因是可逆的，这可能是心肺复苏成功的基础。大出血时有部分药物随血液流出，直接导致体内血药浓度降低。本例患者由于大动脉的不完整性，快速出血导致肾上腺素血药浓度下降，直接增加患者心肺复苏期间对肾上腺素的需要量。同时，深静脉置管为大量液体复苏提供了条件，逆转心脏骤停的原因。全身麻醉后气管插管的患者在心跳骤停时减少了建立人工气道产生的胸外心脏按压间歇，进一步缩短缺血时间。其次，环境的特殊性。

手术室内心跳骤停抢救可能需要在传统复苏的基础上作出轻微的调整。在手术室内往往有高质量的团队合作，患者已开放多条静脉通路，有快速纠正病因的抢救条件及设备，可以缩短抢救时间，抢救时使用大剂量肾上腺素增加自主循环恢复的几率，同时通过多种途径进行器官保护。本例患者心脏骤停继发于可逆性病因，笔者快速进行液体复苏并迅速控制出血是抢救成功的基石。同时，及时的目标温度管理可以提高血清SOD水平和活性，减少氧化损伤，改善预后。

肾上腺素激动β受体，增加心肌耗氧量，也促进血栓形成，影响大脑皮层的血流，加重脑缺血。但大出血和目标温度管理均可致低体温，研究表明心肺复苏期间低温可在一定程度上抵消肾上腺素的负面效应，减轻复苏后心功能障碍及脑损伤，低温可降低基础代谢率和血小板计数，影响血小板功能，激活纤溶系统，从而抵消肾上腺素的不良反应。因此，尽管肾上腺素可能对院外心脏骤停或其他心脏骤停患者不利，但手术室对于使用肾上腺素的心跳骤停患者具有一定的保护因素。

最后，肾上腺素的及时使用。研究显示术中急性重度失血性休克出现持续顽固性低血压的患者早期使用大剂量肾上腺素可提高抢救的成功率，本例患者在血压低时已大剂量使用肾上腺素，减少了组织低灌注时间，避免弥散性血管内凝血发生。大脑对低灌注十分敏感，当出现顽固性低灌注时，早期给予大剂量肾上腺素以提高大脑灌注压。既往研究表明初始不可除颤心律的心脏骤停患者在肾上腺素组中可得到最大获益，且早期使用肾上腺素效果更好。

本例患者心脏骤停初始为不可除颤心律，早期使用大剂量肾上腺素可能有助于获得良好的结果。美国心脏协会复苏指南推荐心脏骤停期间肾上腺素的标准剂量为1mg（每3~5min），目前大剂量肾上腺素不是心脏骤停的常规推荐。由于本例患者的特殊性，笔者在心肺复苏期间使用了大剂量肾上腺素。指南为医生提供了治疗方向，但潜在的临床判断空间不足，由于生物的异质性，程序化的治疗可能不适合所有个体。

心脏骤停的患者是高度异质性的群体，因此，治疗可能需要针对个体进行调整。特殊的心跳骤停病例，尤其是器官功能储备及代偿能力好的术中大出血致心跳骤停患者，具有一定保护因素的情况下，心肺复苏时应用大剂量肾上腺素可能有利于自主循环恢复，同时不加重心肺复苏后心功能障碍及脑损伤。

来源：邹霞,张光英,陈益凤,杨芙柳,林成新.1例大剂量肾上腺素抢救心跳骤停的病例分析[J].广西医科大学学报,,37（06）:-.

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