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急性胰腺炎
急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
一、病因和发病机制
（一）胆道疾病胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。
（二）酒精酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损伤。
（三）胰管阻塞。
（四）十二指肠降段疾病如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。
（五）手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤等均可引起急性胰腺炎。
（六）代谢障碍高甘油三酯血症（＞11.3mmol/L）与急性胰腺炎有病因学关联。
（七）药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎。 （八）感染及全身炎症反应可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染。 （九）其他各种自身免疫性的血管炎等。
二、病理
（一）急性胰腺炎
1.急性水肿型较多见，病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可有轻微的局部坏死。
2.急性出血坏死型相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润。
（二）重症急性胰腺炎 由于炎症波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变；由于胰腺大量炎性渗出，常有胸、腹水等。
三、临床表现
（一）症状
1.腹痛：是最常见的症状。多表现为饱餐或饮酒后突发的上腹部剧痛。主要位于中左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰时疼痛范围宽，呈束带状向腰背部放射。严重的急性胰腺炎伴有休克时，腹痛可能不明显。
2.腹胀与腹痛同时存在；胰腺炎性渗出致肠麻痹，产生腹胀，炎症越重腹胀越明显。大量腹腔渗液可加重腹胀。
3.恶心、呕吐早期即可出现，与腹痛伴发；呕吐剧烈、频繁；呕吐后腹痛不缓解。
4.腹膜炎病变重者（出血坏死性）则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。病人出现休克或年老体弱者，胰腺炎体征可能不明显。
5.休克多见于出血坏死型，有的病例以突发休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。
6.出血征象胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生DIC等均可导致出血。 两个重要的征象：①Gray-Turner征：腰腹部蓝－棕色斑；②Cullen征：脐周围皮肤蓝色改变。还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出血。
7.其他包括发热、黄疸。血钙降低时出现相应的临床综合征。
（二）体征
1.水肿型的体征：上腹部压痛
2.出血坏死型的体征：①腹膜炎体征②麻痹性肠梗阻③腹水征④Grey-Turner征⑤Cullen征⑥上腹部肿块⑦黄疸⑧手足抽搐（chu）
四、并发症
局部并发症
①胰腺及胰周组织坏死；
②胰腺脓肿（2～3周）；胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。
③胰腺假性囊肿（3～4周）：胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿；
④胃肠道瘘：胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁穿孔、坏死，形成瘘；
⑤左侧门静脉高压胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血。
五、辅助检查
1.胰酶测定
（1）血清淀粉酶：发病后数小时（2～12小时）开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶＞U/L（somogyi法，正常值40～），血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。
（2）尿淀粉酶在发病24小时后上升，此后缓慢下降，持续1～2周。
（3）血清脂肪酶在发病后24～72小时升高，持续7～10天。
2.腹腔穿刺
对诊断困难者，可行腹腔穿刺。腹腔液淀粉酶增高有诊断意义。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，常提示胰腺炎较严重。
3.B超是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。
4.CT检查增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。
5.其他MRI。水肿型胰腺炎胰腺肿大 出血坏死型胰腺炎
六、诊断及鉴别诊断
鉴别诊断：急性胰腺炎常需与：
①胆石症；
②消化性溃疡；
③心肌梗死；
④急性肠梗阻等鉴别。
七、治疗原则和措施
急性胰腺炎治疗的两大任务:①寻找并去除病因；②控制炎症。
（一）监护
（二）器官支持
1.液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。
2.呼吸功能支持轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95%。
3.肠功能维护导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，减少胰液分泌。
4.连续性血液净化当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化。
（三）减少胰液分泌
1.禁食降低胰液分泌，减轻自身消化。
2.抑制胃酸胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。
3.生长抑素及其类似物补充生长抑素，或生长抑素类似物奥曲肽。
（四）镇痛对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。
（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因。
（六）预防和抗感染。
（七）营养支持对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。
（八）胰腺局部并发症
1.胰腺和胰周坏死组织继发感染通常发生在急性胰腺炎发作2周后，继发感染的临床表现有：①体温＞38.5℃，白细胞＞1.6×/L。②腹膜炎体征明显。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。
2.腹腔间隔室综合征即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。
3.胰腺假性囊肿＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。
男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶U/L（Somogyi），血压80/50mmHg，脉搏次/分，最可能的诊断为
A.急性肾功能衰竭 B.急性胰腺炎 C.急性心肌梗死 D.急性胃炎 E.急性肝炎
『正确答案』B
男性，62岁，急性重症胰腺炎患者，于保守治疗中，尿量逐渐减少，无尿2天，出现气促、全身水肿，血压/92mmHg，心率次/分，听诊闻及两下肺布满细湿啰音，查血钾6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐μmol/L，目前应采取的最有效治疗手段是 A.袢利尿剂静脉注射 B.静滴甘露醇利尿 C.口服甘露醇或硫酸镁导泻 D.控制人液量，停止补钾 E.及时紧急透析
『正确答案』E
男，40岁。饮酒后持续性上腹疼痛10小时，向腰背部放射，伴恶心，呕吐，发热，无血尿。 1.最可能的诊断为
A.急性胰腺炎 B.胆囊炎 C.消化性溃疡 D.肠梗阻 E.肾结石
『正确答案』A
2.对明确诊断最有意义的检查是
A.血淀粉酶 B.血常规 C.血清脂肪酶 D.尿淀粉酶 E.腹部X线平片
『正确答案』A
上消化道出血
上消化道出血指屈氏韧带（Treitz）以上消化道出血。
（一）病因
1.上消化道疾病
（1）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾体抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变，胃癌等。
（2）食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血——门脉高压引起。
（3）食管疾病：反流性食管炎、食管异物、食管癌等。
2.上消化道邻近器官或组织疾病
3.全身性疾病
（1）急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。
（2）血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。
（二）临床表现 主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑粪——消化道出血的特征表现。当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑粪或血便。
2.失血性周围循环障碍
临床表现
估计：
失血量/血容量（%）
除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化
10%～15%
冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状
20%以上
血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭的表现
30%以上
3.贫血和血象变化 急性出血——正细胞正色素性贫血； 慢性失血——小细胞低色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
4.发热 上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5d降到正常。
5.氮质血症 在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。
（三）诊断
1.出血量的估计
粪便隐血试验（+）
黑粪
呕血
出现全身症状
出现周围循环衰竭
估计每日消化道出血量（成人）
＞5～10ml
50～ml
胃内潴积血量～ml
超过～ml
短期出血超过0ml
（四）辅助检查
1.胃镜检查 目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查，可大大提高出血病因诊断的准确性。
2.X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。若怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。
（五）治疗
一切治疗措施的首位：抗休克、迅速补充血容量。
1.一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅。活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命体征。
2.积极补充血容量 立即配血，尽快建立静脉输液通道，尽快补充血容量。
3.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂：
1）药物止血：首选血管加压素：常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。生长抑素及拟似物，如生长抑素同类物奥曲肽。
2）气囊压迫止血：不推荐为首选止血措施。限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
3）内镜治疗 内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
（2）非曲张静脉出血止血措施
1）抑制胃酸分泌。
2）内镜治疗。
3）介入治疗。
4）手术治疗:药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。
男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压/60mmHg，心率92次/分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。
1.最可能的诊断是
A.食管静脉曲张破裂出血 B.十二指肠溃疡并发出血 C.胃癌出血 D.Zollinger-Ellison综合征并发出血 E.食管贲门撕裂综合征
『正确答案』B
2.药物治疗首选
A.质子泵阻滞剂 B.硫糖铝 C.生长抑素制剂 D.胶态次枸橼酸铋 E.米索前列醇
『正确答案』A
女，22岁，因服吲哚美辛数片后觉上腹痛，今晨呕咖啡样胃内容物ml，来诊。既往无胃病史。提问
1：首选的检查是 A.血清胃泌素测定 B.B超声检查 C.X线胃肠钡餐检查 D.急性胃镜检查 E.胃液分析
『正确答案』D
提问2：该患者此时不合适的检查是
A.急诊胃镜 B.急诊X线钡剂造影检查 C.血常规 D.肝、肾功能检查 E.腹部B超
『正确答案』B
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