白癜风山东哪家医院好 http://m.39.net/pf/a_5837448.html来源：兰总麻醉作者：席小红
创伤患者的低压复苏策略
在美国，创伤是导致1-44岁的人死亡的主要原因，成为第五大主要死因。
在全球，每年有超过5百万的人死于创伤，约占世界总死亡的9%，而失血性休克又是导致创伤患者死亡的主要原因，在过去的30年里为降低失血性休克所致的死亡率方面做了很多的研究，对创伤患者的最佳复苏策略也有了一些更新。
这篇文章主要讲低压复苏，也称为“容许性低血压”，是指在治疗失血性休克的早期阶段，限制性应用液体及血制品以维持低于正常水平的血压，直到外科手术控制出血。
早在年，Cannon报道了对一战期间提出的“创伤性休克预防治疗”的观察，并提出了低压复苏的观点，他认为“通过输液提升血压本身具有危险性，失血性休克时出血不会进展到很严重的程度，因为血压过低血流很慢不会对出血部位形成的血凝块产生冲击作用，而一旦在控制出血前提升血压，会造成更加严重的出血”。
二战以后，Beecher重申：在输血和手术都难以保障时，快速输注血浆是不可取的。
然而，在-年的动物实验研究发现输注全血和平衡盐溶液有应用价值，认为输注晶体液是有益的，既可以提升血压又可减少患者使用全血的量。
而有评论认为：大容量的液体复苏可以导致或加重致死三联征：
低体温
酸中毒
凝血功能障碍
从而加重出血及死亡率，低体温和酸中毒可以抑制凝血酶原的产生及纤维蛋白原的有效性，所以输注加温的液体是液体复苏的重要组成部分。
输注大量液体可加重凝血功能障碍，使局部形成的血栓脱落，稀释血液中的凝血因子。
大量输液与死亡率的增加及其他并存疾病有关。
Kasotakis等认为大量输入晶体液复苏与许多并发症相关联。
反对低压复苏的研究者认为：低压复苏具潜在危险性：由于组织灌注不足，减少组织氧供，继而出现器官功能衰竭。
支持低压复苏的研究者认为：大量补液可导致以下并发症：ALI/ARDS、MOF、SSI(手术切口感染)、ACS(腹腔间隔室综合征)以及延长呼吸机治疗时间、重症监护时间和总的住院时间。
由于人们对创伤患者的补液有不同的意见，所以在过去的30年有五项随机对照试验来探索限制补液和积极补液间的区别，每项试验都不包括孕妇。
以下表格是院前的随机对照研究
Bickell等将纳入的例患者随机分为两组：
即刻复苏组（快速输入乳酸林格液）
延迟复苏组（入院前不开放液体通路）
结果：延迟复苏组可缩短住院时间、增加出院后的存活率，但两组在发生ARDS、脓毒感染、急性肾衰、凝血功能障碍、创伤感染或肺炎等并发症方面无区别。
Turner等纳入例患者随机分为：
方案A：受伤现场即给予液体
方案B：入院后给予液体
结果：6个月内的死亡率、总的住院时间及发生并发症方面无区别（此研究随机分配了护理人员而不是患者，在试验过程中护理人员的依从性很差，方案A中只有31%的患者给予了液体输注）
Schreiber等纳入例患者随机分为：
标准复苏组：最初输入ml液体，若收缩压SBPmmHg继续输入液体
限制复苏组：仅输入ml液体维持SBP在70mmHg
结果：两组24h内及院内的死亡率、肾功能损伤、无需呼吸机治疗和重症监护方面等无显著的统计学差异，但是对于钝挫伤的患者限制复苏组可降低患者的死亡率
因此Schreiber等推断创伤患者的早期复苏采用低压复苏是可行的、安全的。
以下表格是院内随机对照研究
Dutton等将例患者随机分配为：
常规复苏组：输入液体维持SBPmmHg
低压复苏组：输入液体维持SBP在70mmHg
两组血压达到目标值后停止输液
结果：两组院内的死亡率无差异
Carrick等将例患者随机分为：
高平均动脉压组：术中维持MAP=65mmHg
低平均动脉压组：术中维持MAP=50mmHg
结果：两组在24h内或30天内的死亡率、发生急性心梗、中风、肾衰竭、低血压、凝血功能障碍、血小板减少、贫血、感染等并发症方面无差异，但高平均动脉压组增加急性肾损伤的几率。
上述五项研究的研究地点不同、纳入人群不同及液体管理方案不同，且每项研究都有其不足之处，所以每项研究的结果不同，但没有一项研究认为限制性液体复苏比大容量液体复苏更差或对患者更有害。
结论：
1.以上随机对照试验证实：（院前或院内）大量的液体复苏会导致更多的并发症
2.最近更新的和反应出随机对照研究的结果和观察性研究结果是一致的
3.现在提倡对创伤患者维持较低水平的血压
4.由于每项研究的试验人群、医疗干预时机及目标生命体征都有差别，更需要一个大样本，多通道的研究来检测对钝性伤及穿透伤患者采用低压复苏所能带来的益处。
年，第九版对复苏策略做了以下更改：
(i)废除了大容量复苏，现在提倡在控制出血前采用低压复苏
(ii)建议减少晶体液的使用，对需要大量补液或预期有大量出血的患者尽早使用血浆和血小板
年，对创伤患者“出血和凝血功能障碍”的管理做了更新
针对低压复苏的建议：
(i)对于没有合并颅脑损伤的创伤患者，在早期复苏阶段维持目标收缩压在80-90mmHg直到出血被控制
（ii）失血性休克合并严重颅脑创伤（GCS≤8），需维持平均动脉压≥80mmHg
附加说明：
1.对于有严重颅脑创伤和脊髓损伤的患者禁用低压复苏
2.对老年患者或有慢性高血压病的患者治疗更应谨慎小心
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